色素性皮肤问题的激光治疗方案

仅仅在十余年前，太田痣、伊藤痣、颧部褐青色痣还是皮肤美容科“不治之症”皮肤色素性问题的一个共同特点，就是病变和正常组织的相间存在，所以无论是物理磨削术、化学剥脱术、冷冻、，还是整形手术哦都无法彻底祛除真皮增多的色素而不留疤痕。随着选择性光热作用理论的提出和激光技术的发展，90年代初期各种新型Q开光美容激光不断推出，在治疗色素性皮肤问题取得了近乎完美的效果，开创了医学美容的新纪元。

色斑诊断要点一览表

辨别要点

黄褐斑

雀斑

晒斑

老年斑

真皮斑

太田痣

时间因素

时间因素不确定

3-5岁出现，青春期加重，冬轻夏重

日晒后很快出现

多为50后，逐渐加重

20随后出现

出生后即出现，或10岁后出现

位置

颧部、颊部、前额、颏部等

鼻部、双颊为主

面部

面部、额头

鼻根两侧、鼻翼、内眼角下侧、颧部、太阳穴、发际线

上下眼睑、颧部、太阳穴

边界

不太清晰

清晰

清晰

清晰

不太清晰

清晰

是否对称

多为对称分布

对称分布

非对称

非对称

对称分布

多为单侧出现，双侧少见

颜色深浅

深褐色、黄褐色

黑褐色、浅褐色

浅红色、红色、深红色、棕色

淡红、暗红或紫红（随年龄逐渐加深）

青褐色、黄褐色

褐色、灰色、青色或红褐色

数量大小形状

大小不一、片状

几个到几百个不一，针尖至绿豆粒大小

略有突起，初为椭圆形，而后变成零碎斑块

初期大小不一，后期发展为片状，绿豆至杏仁大小，高于皮肤

轻者为绿豆粒大小的小斑状，严重者为弥漫性的不均匀片状

随年龄增大，青春期后期停止增长

形成原因/加重因素

内分泌、月经不调、肝功能不好、慢性肾病、长期口服避孕药、日晒、精神因素、外用祛斑霜

遗传、青春期（加重）日晒（加重）

阳光、劣质化妆品、过度去角质

光老化、自然衰老、血液循环缓慢、内脏功能衰弱、慢性疾病等

劣质化妆品、外用祛斑霜、外伤

先天性非遗传性疾病。

又名“眼上颚褐青色痣”，是一种侵犯巩膜和三叉神经分布区皮肤科常见疾病，常分布于三叉神经第一、二支，很少分布于第三支，发病率最高的人种为亚洲人和肤色较深的人种，在白人及黑人中发病率较低。太田痣发病多数为先天性，但也有部分为后天发生。大多数患者在出生时即发病，其余在青春期发病。女性多见（约占80%左右）。传统的治疗方法有磨削、植皮、冷冻、化学药物剥脱术、CO2激光治疗等，但效果欠佳，易产生疤痕、色素沉着等。自年Anderson和Parrish发现某些特殊波长的激光和脉冲宽度可选择性的破坏皮肤中的色素细胞且对正常组织损伤甚微后，激光逐渐被广泛运用于皮肤美容领域，从而使太田痣的治疗取得了突破性进展。

诊断及鉴别诊断：根据典型的临床表现太田痣的诊断并不困难。需与蒙古斑、蓝痣及伊藤痣等鉴别。（1）蒙古斑出生就有，能自然消退。且不波及到眼和黏膜。组织真皮内黑素细胞数量较少，位置较深。（2）蓝痣为蓝色的丘疹或小结节，好发于手足背及面部、臀部、组织中黑素细胞聚集成团。（3）伊藤痣的皮肤损害表现及病理与太田痣相似，但病变部位一般在锁骨上、肩胛及三角肌区域，可单独发生，也可与太田痣发生。

激光治疗仪器：调QC6

波长：太田痣颜色有褐色、青灰、蓝、黑或紫色。目前治疗太田痣常用nm和nm两种波段激光，nm对黑色素效果较好，nm对褐色素效果较好。如果色素浮在表皮，可选用nm剥脱1-2次。

光斑大小和能量：激光治疗前需对光斑大小和能量进行调节。光斑大小和能量的选择对治疗效果有较大影响。小光斑效率低，易引起皮肤质地改变；大光斑可明显提高效率并减少并发症，但光斑太大会减低能量密度。能量密度应根据病变颜色、部位及患者年龄、性别、皮肤类型及对激光的反应等具体情况而定。以能打出轻度点状出血样反应的最大光斑为准，光斑小，能量大，容易使局部皮肤肤质发生点状凹陷及点状色素脱失。。能量大小与其效果也有密切联系，建议采用较低的能量开始（光斑5mm，能量mj）以皮肤反应为观察标准。

治疗次数：激光治疗太田痣需要多次治疗，一次治疗只能破坏一部分黑素细胞。研究表明随着治疗次数的增加，痊愈率明显增高。经过一次治疗后绝大部分病例色素无明显变化，治疗2~3次后，大部分色素开始变淡，显效多见于治疗3次后，随着治疗次数的增加治疗效果会更加明显。

治疗间隔时间：激光治疗后需要一定的间隔时间才能进行第二次治疗。因为治疗后皮损处被击碎的黑素颗粒并不能立即被清除，需要一段时间通过机体的淋巴系统将其代谢。通常每次治疗间隔时间为3~6个月，间隔时间过短会影响治疗效果，5~6个月的治疗间隔对大多数患者是最佳时间，但仍需根据患者皮损处皮肤的具体情况而定（如：存在皮肤炎症等禁忌症时应延期治疗）。

年龄、性别和疗效关系：有报道太田痣激光治疗效果男性优于女性，可能与男女患者全身状况、内分泌、皮肤类型等有关，且年龄也于疗效有关，年龄越小，效果越好，越能缩短治疗次数。这是因为幼儿皮肤薄，皮损表浅，且皮肤新陈代谢更旺盛，但疗效与年龄无绝对关系。

最佳治疗效果：局部皮肤肤质正常、肤色和正常皮肤一样。

术后护理：预防感染（口服抗生素）、促进修复（每天喷医用高浓度的EGF生长因子）、预防色素沉着（使用左旋VC），防晒。

不良反应：色素沉着、色素脱失、局部肤质改变、瘢痕形成。

注意事项：最主要注意防止色素脱失导致斑驳皮肤，关键是间隔时间需要足够长，从而减少激光治疗次数，也就减少色素脱失几率。

治疗对比图：

NFZ是近年来临床上常见的一种后天的真皮色素增加型疾病。该皮损常对称分布于双侧颧部、鼻梁、太阳穴、发际线，为散在（黑）褐色斑点，或可集簇成片，女性好发。一般临床上可分为3型，轻型：皮损局限颧部，呈浅褐色颗粒状；中型：颗粒较大，呈黑褐色，严重可呈片状；重型：皮损面积较大呈斑块状，为黑褐色，常累积到双侧双侧额颞部、下眼睑或鼻翼。NFZ的组织病理在真皮浅层可见散在的少量的梭型色素细胞，电镜下被证实为痣细胞。长期不当使用化妆品及过度日晒是该病的直接诱因，尤其是使用过剥脱型祛斑产品更是该病的隐患因素。另外有些临床观察，提示该病海域乳腺增生及肿瘤、卵巢功能紊乱等有关。激光治疗NFZ后也会产生色素沉着，国内有报道首次治疗后色素沉着产生率可达%，这种色沉属炎症后继发性色素沉着，为可逆性的，色沉的产生也与日晒以及患者肤色偏黑等因素也有一定联系。

治疗方案：

仪器选择：调QC6

波长：nm，如色素浮在表皮层，可选用nm剥脱1-2次，但能量不能太大，以免色素脱失。光斑：5mm。能量：以紫癜样皮内出血反应为准。

治疗间隔：至少3个月以上，最好间隔6个月一次，这样可减少治疗次数，同时也减少色素沉着或色素减退的发生。

术后护理：促进修复（每天使用高浓度的医用EGF生长因子）、预防色素脱失（不要治疗过于频繁）、防晒。

最佳治疗效果：局部皮肤肤质正常，肤色和正常皮肤一致。

不良反应：色素沉着、色素脱失、局部肤质改变。

提示：如同时伴有黄褐斑，治疗时需注意治疗范围不要过大，以免黄褐斑家中。最主要注意防止色素脱失导致斑驳皮肤，关键是间隔时间需要足够长，从而减少激光治疗次数，也就减少色素脱失几率。

治疗对比图：

三、雀斑：

雀斑是常见的好发于中青年女性的色素沉着病。本病是常染色体显性遗传性疾病。雀斑皮肤黑素细胞内的酪氨酸酶活性增加，在日光、X光、紫外线甚至日光灯照射后，产生大量的黑素，形成斑点状色沉。雀斑通常在幼儿期至学龄前儿童发病，青春期增多。女性多发于男性，常发生于暴露部位，特别是面部，尤以鼻和颊最为常见，少见于手背、前臂、颈、肩部。皮损为1-4mm，圆形、椭圆形，边缘清楚的淡褐色至深褐色斑点，对称或不对称分布。雀斑与日晒关系密切，雀斑的数目、大小、颜色取决于吸收阳光的量及个体对阳光的耐受性，夏季雀斑的数目多、形状大、为深褐色，冬季则相反。

诊断及鉴别诊断：根据本病发生在暴露部位，孤立而不融合的深棕色小斑点，日晒后加重，伍德灯下皮损色素更加明显等特点，易于诊断。主要与雀斑样痣、面正中雀斑样痣，早起着色干皮症及色素沉着肠道息肉综合症区别。

1、单纯雀斑样痣：皮损颜色常较雀斑深，呈黑褐色至黑色，与日晒无关，无夏重冬轻的变化，可发生于任何部位，但集簇于一定范围，病理显示黑素细胞数目增加。

2、面正中雀斑样痣：罕见，常在1岁左右发病，褐色斑仅集中在面部中央，伴有其它先天性畸形，如癫痫、智力缺陷等。

3、着色性干皮症：早期着色性干皮病有雀斑样黑褐色斑点，常伴有毛细血管扩张，色素斑通常大小不等，深浅不匀，分布不均，间有萎缩性斑点，光敏极为突出。

治疗方案：首选光子/E光/OPT，肤色较黑，选用波长较长，肤色偏白，可选用波长稍短的治疗晶体。

能量选择：采用强脉冲光治疗，在安全前提下，尽量选用足够的能量在首次把能清除的色素版打出来，反复的脉冲光治疗，对黄褐斑体质患者，可能会引发黄褐斑加重；对伴随有黄褐斑的雀斑，颧骨部位需要适当降低能量。用Q开关（C6）需注意能量不要过大，以轻度白霜即可。

治疗间隔：3-4周一次，如果伴有黄褐斑，间隔时间需拉长至6-8周，观察有无黄褐斑及是否加重趋势。

术后护理：保湿、防晒

不良反应：色素沉着、水泡。

提示：单纯性雀斑未经治疗过的效果是很肯定的，但大量的雀斑是混合有不同程度黄褐斑、光老化及其他杂色斑，所以在治疗时需要详细评估皮肤状况，再决定治疗方案。在进行强脉冲光治疗时，前1-2次可以使用短波长治疗晶体，后面的治疗尽量减少使用短波长，或者降低能量，特别是伴随有隐性黄褐斑的患者中。

治疗对比图

四、咖啡斑、斑痣：

咖啡斑为边缘规则的色素沉着斑，有时和多发性神经纤维瘤并存在。咖啡斑为遗传性皮肤病，颜色为淡褐色至深褐色的斑片，像牛奶和咖啡的混合色，故又称牛奶咖啡斑。咖啡斑可在出生就有，也可在出生后逐渐出现，并在整个儿童期增多增大，可发生在身体的任何部位，不会自行消退。有报告约10-20%的儿童有单一咖啡斑。90%以上神经纤维瘤患者伴有咖啡斑，因此出现6个或6个以上直径为1.5cm的咖啡斑时，应高度怀疑神经纤维瘤的存在。斑痣是褐色斑的上面有颜色更深的斑点或丘疹存在。

治疗方案：首选调QC6的nm波长或强脉冲光治疗。如色素比较淡，可选用nm治疗色素沉着方式治疗。本病复发率高，需要反复治疗（最多可达10次），如仍复发，放弃治疗。根据临床显示，一般色斑颜色开始出现斑驳状，预示病情好转。

能量选择：nm选用中等治疗能量，如果能量太低不足以破坏色素细胞，太重可能导致色沉、色脱。

治疗间隔：4-6周一次

不良反应：色素沉着、色素脱失。

治疗对比图：

五、雀斑样痣：

又称黑子，表现为淡褐色至黑褐色的斑点，形状为斑疹、圆形、椭圆形，或不规则形，直径多小于5mm，但可相互融合，表面平滑或略突起，身体任何部位都可发，包括甲床、黏膜，与日晒无关。雀斑样痣可为先天性的，也可为获得性的。但多于幼年起病，且数目可逐渐增多。损害长期存在，亦可在数年后自行消退。

治疗方案：调QC6或强脉冲光，雀斑样痣复发率较高，需要反复治疗，在治疗后复发，色素可能会融合成片状，有的可能继发炎症后色素沉着，这时可改用Q治疗色沉。

能量选择：一般选择低-中等治疗剂量，能量太轻不足以破坏色素，太重可能导致色沉或色脱。

治疗间隔：一般4-6周一次

不良反应：色素沉着、色素脱失

注意事项：治疗次数过多容易导致色素脱失。

六、脂溢性角化（光老化斑、老年斑）：

脂溢性角化与遗传和紫外线照射有关系，皮损常在同一部位多发出现，皮损为数毫米至数厘米的淡褐色至黑色斑疹，边缘整齐光滑或不规则，无鳞屑、无自觉症状好发于前臂伸面、肩、面颈部等日晒处。多见于经常日晒的中年及老年人，但青年也可见。

治疗仪器：肥厚型脂溢性角化选用CO2激光，浅表脂溢性角化选用调QC6或强脉冲光，治疗后如伴随继发性色沉，可选用调QC6的治疗。

能量选择：根据色斑厚薄设定能量，治疗时，呈中度白霜即可，太轻不能完全祛除色素，太重容易导致色沉。

治疗间隔：4-8周一次

不良反应：色素沉着

注意事项：为减少继发性色沉的发生，用nm治疗后，可配合使用左旋VC。

治疗对比图：

七、毛表皮痣、黑毛痣

仪器选择：CO2激光

能量选择：根据色斑部位选择适当的能量，特别注意在肩、颈、上背部、下颌等容易产生增生性疤痕的部位，能量需要适当降低。

治疗间隔：4-6周一次

不良反应：增生性疤痕、色素脱失。

八、炎症后色素沉着：

仪器选择：调QC6

治疗方案：对于色素较厚者，可以先选用Qnm轻度剥脱一层，再用Qnm进行治疗。

能量选择：按黄褐斑治疗方式，大光斑，小能量，但能量可相对提高。

治疗间隔：2周一次

九、纹身

仪器选择：调QC6

波长：治疗黑蓝色素，nm治疗红、褐色纹身。黑、蓝、红、棕、褐色是最容易祛除的。绿色与黄色最难祛除。不同颜色的温色需要的治疗次数也不同，颜色越深越浓密治疗次数越多。

能量选择：色素部位发白，表皮轻度破损，有轻微渗血为宜，特别注意在肩、颈、上背部、下颌等容易产生增生性瘢痕的部位，能量要适当降低。

治疗间隔：6-8周一次

治疗对比图：

十、黄褐斑

仪器选择：调QC6

治疗方案：提倡综合治疗，外治主要以调QC6为主，内调配合口服氨甲环酸，外用配合EGF修复，与左旋VC抗氧化。

波长：nm

能量：大光斑，低能量，皮肤微热即可。

治疗对比图：