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黄褐斑是一种常见的、获得性色素增加性皮肤病，通常对称分布于面部的日光暴露区，也可发生于上肢。本病好发于育龄期女性及深肤色人种（Fitzpatrick皮肤光反应类型为III-V型者），主要病因包括遗传因素、紫外线照射和性激素水平变化。
图1黄褐斑（图源：PMID：）
治疗黄褐斑的方法很多，包括口服及外用药物，激光和光子等。但目前没有任何一种方法可以根治黄褐斑，而且发现许多患者在治疗后出现了色斑的复发及反黑。这是什么原因呢？
《中国黄褐斑治疗专家共识（）》指出：表皮屏障功能下降与慢性紫外线照射致皮肤老化、表皮黏蛋白含量降低、脂肪酸代谢障碍有关；表皮屏障功能下降，进而使色素屏障功能减弱，黑素代谢紊乱，使黑素颗粒在表皮沉积。
研究表明，由于黄褐斑患者的表皮屏障功能下降，激光治疗或退色素药物虽然可以去除色素颗粒，却进一步对皮肤屏障功能造成破坏，这是黄褐斑在治疗后容易复发的重要原因。
黄褐斑皮损处皮肤屏障的破坏
国外大量研究证实，皮肤屏障功能紊乱参与了黄褐斑的发生。Lee等利用胶带黏贴的方法研究女性黄褐斑患者的表皮渗透屏障，观察其皮损处经表皮失水率（transepidermalwaterloss，TEWL）的变化，发现黄褐斑患者皮损处TEWL明显高于正常皮肤，说明黄褐斑的发生与皮肤屏障受损有关。Kang等的研究发现，黄褐斑患者皮损区不但黑素合成相关基因表达升高，其脂质代谢相关基因存在显著下调。已知角质层脂质含量对维持皮肤屏障稳态具有关键作用。皮损区屏障功能更易被破坏，且恢复速度明显较非皮损区延迟。有学者发现，脂质代谢相关基因的下调导致黄褐斑皮损部位皮肤屏障功能受损。皮肤活检可见角质层变薄和表皮突变平，这两种因素都会导致黄褐斑皮肤屏障恢复延迟和角质层完整性受损。另有研究显示，过量紫外线照射后，诱发氧化应激和炎症等病理生理过程，细胞内抗氧化酶被抑制，生成多量的氧自由基，导致TEWL增加，破坏皮肤屏障，使屏障结构的稳定性下降。而紫外线诱导的几种脂质代谢基因(如过氧化物酶体增殖物激活受体α，PPARα)的从头调节导致游离脂肪酸的产生受损，从而导致表皮屏障的破坏。日本的葛西健一郎教授认为：黄褐斑发生的根本病因是“过度的慢性刺激(如过度揉搓、摩擦)造成了皮肤屏障的破坏”，黄褐斑的本质是过度揉搓或摩擦导致的慢性炎症后色素沉着，但这一观点尚未得到国际相关专家的公认。此外，葛西健一郎教授建议女性避免化妆和用力揉搓或摩擦面部皮肤，并联合口服氨甲环酸片治疗，在不使用激光或其他刺激性祛斑药物的情况下取得了很好的疗效。这也有力的证明了皮肤屏障功能受损在黄褐斑发生中的重要作用。紫外线对皮肤屏障的影响
研究证实，慢性紫外线照射可以抑制皮肤脂肪酸的代谢，破坏皮肤屏障，而紫外线照射也是黄褐斑加重的重要因素，推测黄褐斑的皮肤屏障功能下降，可能与紫外线照射破坏了表皮的脂质代谢有关，同时伴随着黑素合成增加。既往研究发现，紫外线照射可直接损伤表皮的角质层。最小红斑量的中波紫外线照射，即可完全抑制角质形成细胞中天然保湿因子的代谢，使角质层含水量下降。研究也发现，紫外线照射还可以降低角质层内抗氧化酶的活性，使角质层中亚油酸及胆固醇发生氧化变性，从而进一步破坏角质层的屏障功能。可见，对于黄褐斑患者来说，严格防晒，防止紫外线破坏皮肤屏障，也是治疗黄褐斑的重要一环。激光对表皮屏障的影响
有学者研究了nmNd:YAG激光治疗黄褐斑对皮肤屏障的影响。激光治疗前后用反射共焦激光显微镜对治疗区皮肤和非治疗区皮肤进行评价。用皮肤测试仪测定黑色素含量和TEWL。结果显示，激光治疗前后皮损的TEWL值有显著性差异。而经激光治疗后复发的黄褐斑患者的TEWL值高于没有复发的黄褐斑患者。该研究提示，激光治疗可破坏皮损部位的皮肤屏障，而皮肤屏障破坏可能是激光治疗后黄褐斑复发率高的原因之一。黄褐斑治疗需要修复皮肤屏障
《中国黄褐斑治疗专家共识》特别把修复皮肤屏障作为黄褐斑的基础治疗。在专家共识中多处提到修复皮肤屏障的重要性。建议使用具有抗敏、保湿作用的医学护肤品，增强皮肤耐受性，促进皮肤屏障修复。而使用含有适当比例的生理性脂质（神经酰胺：游离脂肪酸：胆固醇=3:1:1）的皮肤屏障修复剂是目前修复皮肤屏障效果最优的方法。小结
黄褐斑患者皮损处存在皮肤屏障的破坏，而长期紫外线照射是导致皮肤屏障受损的重要原因。此外，使用刺激性强、对皮肤屏障有负面影响的化妆品或产品（如洁面仪），以及经常揉搓或摩擦面部皮肤（如洗脸时），都会破坏面部皮肤屏障，从而诱发黄褐斑。虽然目前国内外尚无黄褐斑的治疗指南，但近年大量基于循证医学的系统评价均认为，不应把激光治疗作为黄褐斑的一线治疗，而是作为二线或者三线治疗，原因是由于激光治疗后的高复发率和反黑。而研究证实，激光治疗可破坏皮损部位的皮肤屏障，皮肤屏障的进一步破坏可能是激光治疗后黄褐斑复发率高的重要原因。此外，考虑到不少黄褐斑的外用治疗药物本身具有较强的刺激性，因此，无论是外用药物治疗，还是激光治疗，都应在治疗前、治疗中及治疗后进行皮肤屏障的修复，这样才能保证疗效，降低黄褐斑的复发率。参考文献[1]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.中国黄褐斑治疗专家共识()[J].中华皮肤科杂志,,49(8):-.[2]宋秀祖,许爱娥.黄褐斑:表皮屏障与黑素屏障失衡[J].国际皮肤性病学杂志,,38(5):-.[3]LeeDJ,LeeJ,HaJ,etal.Defectivebarrierfunctioninmelasmaskin.JEurAcadDermatolVenereol;26:?7.[4]KangHY,SuzukiI,LeeDJ,etal.TranscriptionalprofilingshowsalteredexpressionofWntpathway?andlipidmetabolism?relatedgenesaswellasmelanogenesis?relatedgenesinmelasma.JInvestDermatol;:?.[5]AishwaryaK,BhagwatPV,JohnN.Currentconceptsinmelasma-Areviewarticle.JSkinSexTransmDis;2(1):13-7.[6]SarkarR,BansalA,AilawadiP.Futuretherapiesinmelasma:Whatliesahead?[J].IndianJournalofDermatology,Venereology,andLeprology,,86(1):8.[7]葛西健一郎著,吴溯帆译.色斑的治疗[M].浙江科学技术出版社,：-.[8]MerleC．LaugelC．Baillet．GuffroyA．EffectofUVAorUVBirradiationoncutaneouslipidsinfilmsorinsolution．PhotoehemPhotobiol.,，86(3)：-．[9]TrommerH,PlatzerM,WolfR,eta1.Massspectrometricexaminationsofstratumeorneumlipidmodelsexposedtoultravioletirradiation．SkinPharmacolApplSkinPhysiol,,16(5):-.[10]HellemansL,CorstjensH,NevenA,etal.Antioxidantenzymeactivityinhumanstratumcorneumshowsseasonalvariationwithanage-dependentrecovery[J].journalofinvestigativedermatology,,(3):-.[11]GaoYL,JiaXX,WangM,etal.MelanocyteactivationandskinbarrierdisruptioninducedinmelasmapatientsafternmNd:YAGlasertreatment[J].LasersMedSci.,首发于优麦医生.丛林博士