学习目标
完成此学习活动后，参与者应能够描述皮肤病认知中重要的认知概念，并能够识别出可能导致诊断错误的认知概念。
公开声明
编者
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作者
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策划者
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皮肤病诊断主要依靠肉眼观察，其次是聆听和交流。精确的皮肤病学诊断取决于正确地观察和感知皮肤表现，正确分类和命名，并且将视觉数据和从临床整体（即从其他感觉方式）获得的数据与自己的皮肤病学诊断工作心理数据库进行比较。一个基本的假设是，皮肤科医生是上述每个步骤的专家，并且能在它们之间以无错误的方式无缝对接，但是事实上这个假设是错误的。每一个步骤的都有内在的挑战，并且步骤之间的转换也可能会带来问题。在这个两部分的报告的第1部分中，我们描述了与视觉识别相关的陷阱。在第2部分中，我们讨论了与皮肤病诊断过程和预防诊断错误相关的认知方法。（JAmAcadDermatol;81：-34。）
关键词：认知；皮肤病诊断，错误;格式塔；启发法;无意视盲；元认知；视觉诊断；视觉感知；视觉识别。
医学实践通常是以学徒制进行学习的，在医学院、实习期、以及之后的几年里都在进行深入学习。然而，成为专家医师的确切因素尚不清楚[1]。经验和实践，无论是真实的还是模拟的，[2]，都是必要的，MalcolmGladwell在他的书《异类：成功的故事》中说，这需要10,小时的（5小时/天,持续超过6年）有意的训练，才能培养真正的专业知识[3-5]。在皮肤病学和皮肤病理学等视觉领域中，知觉和认知是密切相关，并且有时甚至是密不可分的[6]。通过了解影响视觉感知的特定认知原则，可以使皮肤病学的专业训练得到加强[6]。视觉感知既复杂又简单；但我们通常可以轻松地将某种动物分类为狗而不是猫，尽管这种格式塔分类不存在特征性的原因[6]。格式塔是视觉感知和快速分类的关键。在格式塔理论中，整体（即狗）大于各个部分的总和（即4条腿，2条耳朵，尾巴）。在本文中，我们将回顾视觉感知和相关的认知概念，这些是皮肤病学诊断的基础。
要点
视知觉是大脑的产物，当看到的被定义为视野中的物体时，大脑产生的可能比实际看到的东西更少或更多（表I）[7]。认知心理学的重要实验多次证明我们感知周围一切的能力有限。我们的感知过滤器会导致格式塔，也会导致无意视盲。
感知过滤器
我们的感知过滤器会限制我们的感知，从而导致偏倚。医学上有很多偏倚，举2个例子比如确认偏倚和搜索满意度偏倚[8]。确认偏倚是我们有寻找支持证据的倾向以及难以感知可以驳斥我们的偏见的发现；同时寻找有关的负面因素有助于避免这种偏倚。搜索满意度偏倚是指在一旦发现什么后就会终止搜索的普遍倾向[8]。除了在决策中很重要的偏倚外，我们所有人都有内在的个人偏倚，这指的是我们会受到自身经验的影响，包括我们的地理位置，教育程度，喜欢与不喜欢，情绪以及来自他人的信息[9]。值得注意的是，我们自己的偏倚可能与周围其他人的偏倚相同或不同[9]。偏倚之所以很普遍，是因为它们通常可以帮助我们思考，并可能作为一种思维捷径或启发式的方法来用。例如，在俄亥俄州，一种真菌性局部肿块更可能是芽孢菌病，而在加利福尼亚州则更可能是球孢菌病。这些基于地理位置的偏倚是实用的。与诊断和诊断错误特别相关的启发式方法将在第2部分中进一步介绍[10]。
格式塔格式塔是一个心理术语，表示统一的整体，格式塔识别是指对模式的直接、非自主的识别。尽管格式塔识别的背后机制很复杂且尚未完全被人们了解，但这种通过按模式进行视觉匹配的方式，是学习如何识别不同皮肤病的有效方法（图1）[11],[12]。格式塔是大脑快速、轻松地处理大量信息的一个例子，被称为系统1思维方式[7]。导致格式塔的感知原理包括定性要素，例如部分与整体、接近性和相似性，以及将这些要素在图形和背景中的组织[13]。当皮肤科医生在诊室外就能做出诊断或皮肤病理学家在低倍镜下能够立即识别出病理玻片时，系统1思维方式就发挥了作用。格式塔可以由系统2思维方式进一步确认或否定，这个过程比较慢，我们将71乘以13时通常使用的就是系统2思维方式[7]。皮肤科医生专家和皮肤病理学家通常首先使用系统1思维方式；而系统2思维方式的处理过程可以由记忆法、算法、清单和针对特定疾病类别的鉴别诊断列表支持。
部分与整体尽管我们的大脑可能无法感知巨大的信息量，但大脑也具有填补缺失信息的能力。尽管做出假设可能会对我们不利，但总的来说，这种做法有助于我们探索世界。例如，我们可以读取缺少字母或拼写错误的单词，因为我们的大脑可以纠正丢失的信息[9]。同样，在皮肤病学中，簇状的水疱有助于确定此皮损为单侧分布，尽管信息并不完整（图2）。尽管不是特别理想，但经验丰富的皮肤病理学家有时仅仅依靠角质层即可诊断（图3），而不需要表皮绝大部分。
接近与相似
大脑被训练的具有将事物分组的能力。例如，接近或相似的物体往往会被分组在一起[13]。快速浏览一下皮肤病学和皮肤病理学的任何主要教科书，就很容易发现按相似性（例如原发皮损形态学）分组的趋势。在许多常见和罕见的病例情况下，按接近程度分组可能是一种用于快速临床诊断的有价值的启发式方法，但也可能导致临床皮肤检查和病理片分析中的错误。成群的水疱是一个经典的临床例子（图2），立即使人想到了疱疹样病变的类别。分组的认知倾向也有助于分辨不同的形态。例如，在Goltz综合征中，毛细血管扩张、肤色丘疹、色素斑和色素减退皮损在诊断上是统一的，因为它们位于共同的条纹内（图4）在皮肤病理学中，许多疾病是由相似结构或细胞的接近程度所定义的。例子包括化脓性肉芽肿和结节病。相反，对于苔藓样病变，我们现在认识到巢内的细胞聚集（图5）并不意味着这些细胞都是同一类细胞，即黑素细胞；免疫组织化学染色表明是由角质形成细胞、炎性细胞可能还有黑色素细胞混合形成。颜色统一的颜色赋予了连接性，并在大脑对轮廓、部位和相似性的感知中起着很大的作用[13]。此外，颜色感知还受周围颜色的影响；当一种颜色与另一种颜色相邻时，可能会被感知为不同的深浅（图6）[15]。这种现象在皮肤病学中的影响众所周知；例如，皮肤病变的颜色可能因皮肤类型而异。一旦考虑到肤色，特定的病变和皮疹的确就会具有其特有的颜色。可以训练眼睛察觉红斑的细微差异，例如从浅粉红色到橙色再到暗红色。（图7）。
图形-背景分离
最终，格式塔将关键信息从背景中分离出来，即将前景中的图形与不那么重要的背景分离出来[13]。许多艺术家都有这种视觉趋向性，包括M.C.Escher和SalvadorDali（图8）。培训可以使皮肤科医生和皮肤病理学家能够快速识别出形态图形（例如，主要病变）与背景（未受影响的皮肤）之间的关系。有时，例如色素沉着异常，仅通过体格检查就很难确定真实的图形（如色素减退与色素沉着；图9）。当使用显微镜载玻片时，通常立即将其初次分类为肿瘤或非肿瘤，并分别按照形态识别为肿瘤或炎症。图形与背景的错误分配会导致诊断错误（图10）[16]。无意视盲
无意视盲（也称为知觉盲视，熟悉性盲视，变化盲视）是指由于大脑过滤而无法看清眼前某些特定事物的术语。在经典的认知心理学实验中，约50％的人在专注于一项任务（例如，计算篮球传球次数）时错过了同时发生的重大事件（例如，大猩猩经过打篮球的球员）[17]。
在一项对训练有素的放射线医师的研究中，他们被要求观察计算机断层扫描图像是否存在异常，83％的经验丰富的放射线医师未在扫描中发现黑猩猩的存在[18]。尽管这种无意视盲不会改变诊断，但当5名经验丰富的放射科医生专家观察员中，有4名未能辨别出在放射影像中不可能存在的物体时，我们很难做到乐观。但是，这种失败是视觉感知的正常预期结果，因为大脑并不能感知到所有看到的东西。眼动追踪表明放射线医生在先前的研究中确实观察到了大猩猩[18]。虽然可以将看到定义为在我们视野内出现，但感知是对所看到的东西进行启发式处理和诠释。我们看到的比我们感知到的要多得多。我们经常在不知不觉中被大脑引导，以忽略那些意想不到的、陌生的、伪装的和令人厌恶的事物。这种现象对于我们的大脑在进化过程中维持效率至关重要[19]。尽管认识到自己在某一刻忽视的事情很困难，但指出他人的疏忽就相对容易了。例如，在其他人进行的远距离皮肤病学或皮肤检查中，我们也许可以指出其他人没有意识到的重要的发现。显微镜更适合发现自己的无意盲视，因为玻片随着时间的流逝而静止不动，如果我们去看第二眼或第三眼，我们就会发现之前被我们忽视的存在。我们很容易一旦确诊就停止观察，但是确保对患者或玻片进行了整体性观察很重要（图11）。花时间主动、自觉的、在精神上使用系统2思维方式问：“还能是别的吗？我是否错过了什么东西？所有地方我都看过吗？“这样是有必要的。
总结
皮肤病学和皮肤病理学中，视觉识别通常是瞬时的。对于那些的皮肤科新手（或较新），并且为了防止不熟悉的模式，大部分潜意识的启发式识别有助于提高视觉智能（表II），从而达到准确诊断的最终目标。有意识地评估给定诊断的相关支持因素和反对因素，重新评估我们可能遗漏的内容，并花一些时间这样做或询问其他人，这对于刻意训练和学习更多的专业知识是必不可少的。这个由两部分综述的第二部分将更详细地探讨启发式方法[10]。参考文献略转载请注明地址:http://www.aemvc.com/zcmbyy/12204.html
