患者女性，57岁，主诉胸痛1月余，医院行胸部CT检查发现右肺中叶阴影，考虑不除外早期肿瘤可能。患者后到医院复查胸部CT提示右肺中叶可见磨玻璃影，内可见部分钙化，建议手术治疗，患者为行手术治疗就诊于医院。患者入院后完善相关检查，于年1月6日在全麻下行右侧开胸探查术，右肺中叶切除及淋巴结清扫术，术中送检冰冻。
病理检查
大体：术中送检（右中叶）肺组织1块，大小为12*8*1.5cm，距切缘2.7cm，外侧段紧邻肺膜下可见一结节状肿物，临床已剖开，肿瘤大小0.8*0.8*0.6cm，切面灰白色，质中等。镜下：肺组织内见恶性肿瘤浸润性生长，部分肿瘤细胞呈上皮样，巢团状生长，部分肿瘤细胞于肺泡隔内生长，呈梭形，肿瘤细胞体积大，多角形，胞质丰富，核大而圆，个别细胞可见色素沉着（图1-3）；免疫组化结果示:HMB-45（图5）、MelanA及S-（图4）阳性，CD56、CgA、NapsinA、P40、Syn、TTF-1、P63、CD、CD20、CD3、CD30、CD34、Cytokeratin、Desmin、SMA、TFE3等均为阴性，肿瘤细胞增殖指数Ki-67(热点区域约20%)（图6）。
病理诊断
（右中叶）符合恶性黑色素瘤，请结合临床及影像学检查，除外转移后可考虑原发。后经医院病理科会诊，同意该诊断意见。该患者转院进一步治疗，出院后失访。
图1肿瘤浸润性生长，部分肿瘤细胞呈上皮样，巢团状生长，倍
图2肿瘤细胞排列成血管瘤样，倍
图3肿瘤细胞体积大，多角形，胞质丰富，核大而圆，以胞质内含有黑色素颗粒为特点，倍
图4肿瘤细胞S-弥漫强阳性，EnVision法
图5肿瘤细胞HMB-45阳性，EnVision法
图6肿瘤细胞增殖指数Ki67热点区域约20%，EnVision法
讨论
黑色素瘤是起源于黑色素细胞的恶性肿瘤，多见于皮肤及黏膜，而肺原发性恶性黑色素瘤(primarymalignantmelanomaofthelung，PMML)极其罕见，仅占肺肿瘤的0.01%。故在诊断PMML时要特别慎重，应密切联系临床，首先要排除皮肤转移的可能性。Wilson等提出如下诊断标准：①孤立性肺肿瘤；②病理学证实；③无皮肤黏膜手术史；④中央型肺损害；⑤未见其他任何部位的肿瘤。Kamposioras等的实验结果显示，约3.2%恶性黑色素瘤在发生转移后未找到原发病灶。因此PMML诊断必须建立在临床、影像及病理综合考虑。PMML病因不明，目前有3种假说:①机体内黑色素细胞在胚胎形成期向表皮或真皮层迁移的同时，也可向机体内脏器官迁移，导致食管和肺等处同样存在黑色素细胞，位于气管支气管的原始成黑色素细胞则均可以进一步恶化为PMML。②黏膜下支气管腺的黑色素细胞化生。③下呼吸道中的多潜能干细胞向黑色素细胞分化。
PMML患者男女比例相当，年龄29-90岁，平均年龄55岁。临床症状无特异性，表现为咳嗽、啖血、胸痛等局部症状，以及发热和体重减轻等系统症状。约30%的病例无临床症状，体检时偶然发现。本例患者为老年女性，CT显示右肺中叶孤立性肿块。追问病史没有皮肤肿物切除病史，不排除可能存在检查盲点区域或隐匿性病灶。但患者肺部的肿块为单发孤立性中央型肿块，肺内转移灶很少出现单发孤立肿块，转移性肺肿瘤一般为肺外周肿瘤，故该病例可诊断为PMML。
病理诊断：PMML和皮肤恶性黑色素瘤形态上表现一致，恶性黑色素瘤组织病理学表现各异，可模仿上皮、间叶、血液和神经组织来源的多种恶性肿瘤，瘤细胞体积大，呈多角形或梭形，胞质丰富，核大而圆、胞状核，明显的嗜酸性核仁，以胞质内和细胞间含有黑色素颗粒为特点。肿瘤细胞可呈巢状、腺泡状、梁状、乳头状、漩涡状等排列；可出现巨细胞、大细胞、梭形细胞、印戒样细胞等。间质可出现不同程度的促纤维形成、黏液样变性、炎细胞浸润等多种复杂性病变。因这些类型可能并无色素产生鉴别较困难。免疫组化S-、SOX10、HMB-45、Melan-A、MIFT、vimentin是黑色素瘤特异性标志物，或电镜证实存在肿瘤细胞内黑色素颗粒；本例肿瘤细胞S-、HMB45、Melan-A均为阳性，对于本例确诊起到相当大的作用。鉴别诊断：①肺转移性恶性黑色素瘤:影像学检查未发现其他部位的占位，全身皮肤表面未发现黑痣及色素沉着区，排除转移性恶性黑色素瘤。②骨外浆细胞瘤:组织学与正常浆细胞相似，核分裂象可见，细胞核居中，有明显核仁，核分裂象多见。肿瘤细胞CD、CD38阳性，而HMB-45、S-阴性。③淋巴瘤:恶性黑色素瘤的小细胞型肿瘤细胞形态与恶性淋巴瘤极其相似，但免疫组化后者LCA阳性。④肺癌:尤其是小细胞癌和大细胞癌，当癌分化程度低时形态上与恶性黑色素瘤鉴别有一定困难，可借助免疫组化，癌的上皮性标记CK和EMA为阳性，而HMB-45和S-阴性。⑤色素性类癌:两者瘤细胞内均可见嗜银或亲银颗粒和色素，但类癌细胞形态一致，免疫组化标记CK和神经内分泌标志物阳性，电镜可见神经内分泌颗粒。
本病一旦确诊应尽快手术治疗辅以放化疗，并结合免疫治疗，可收到一定的效果。手术以广泛切除最好，但多数患者术后复发，病情进展迅速，生存期短。远处转移是导致该病死亡的主要原因，一般病程＜1年。恶性黑色素瘤的治疗一般依据分期决定，方案包括手术、化疗、放疗、非特异性免疫治疗及干扰素、分子靶向药物治疗等。
综上，肺原发性恶性黑色素瘤恶性程度高，确诊需结合病理组织学及免疫组化。远处转移是导致该病死亡的主要原因，一般病程＜1年。
参考文献略
作者简介
王学利，男，中级医师，硕士研究生。年6月毕业于河北医科大学病理生理学与病理学专业，主修细胞病理学；后因工作单位因素，在医院病医院病理科，先后共进修三年，但未能参加规培，年6月在医院（医院第八医学中心）病理科工作至今，负责一线医生工作。
发表文章
1.WangX,WangF,LiangY,etal.Primarysmallcellcarcinomaafterrenaltransplant:Acasereport[J].Medicine,.2.纪晓坤,王学利,杜芸,etal.Beclin1和HLAⅠ、Ⅱ在人卵巢癌SKOV3细胞中的表达[J].临床与实验病理学杂志,(09):13-17.
3.王学利,陈文,王凤华.移植肾术后肉瘤样癌1例[J].诊断病理学杂志,,26(04):-。
4.另有两篇文章诊断病理学杂志已接收。
年1月担任北京肿瘤病理精准诊断研究会委员，并参与课题基金和专利数项。
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