每周六晚上推送小河主任新作：“甲状腺疾病专栏”，敬请留意。
甲状腺疾病专栏
甲状腺炎——基层容易忽视的疾病
医院内科张小河
甲状腺炎不是单一疾病，是一组疾病，病因众多，自身免疫、病毒感染、细菌或真菌感染、慢性硬化、放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等多种原因均可致甲状腺滤泡结构破坏而导致本病。因不同病因，组织学特征也各异，临床表现及预后也有较大差异。病人可以表现甲状腺功能正常、一过性甲状腺毒症或甲状腺功能减退症（甲减），有时在病程中3种功能异常均可发生，部分病人最终发展为永久性甲减。
甲状腺炎应该如何分类呢？按照发病缓急可以分为急性、亚急性、慢性甲状腺炎。按照组织病理学可以分为化脓性、肉芽肿性、淋巴细胞性纤维性甲状腺炎。按照免疫病理学可以分为自身免疫性甲状腺炎和非自身免疫性甲状腺炎。预后因病因不同而有显著的差异。而临床最常见的是亚急性甲状腺炎与各种自身免疫性甲状腺炎。
亚急性甲状腺炎有何临床特点又如何应对呢？
广义的亚急性甲状腺炎（SAT）包括亚急性肉芽肿性甲状腺炎和亚急性淋巴细胞性甲状腺炎，通常所说的SAT特指亚急性肉芽肿性甲状腺炎，简称亚甲炎。多由病毒感染引起的自限性疾病，一般不遗留甲状腺功能减退症（甲减）。
亚甲炎症状学特点突出，多数病人主动就诊。首先局部症状突出：颈前区疼痛，即甲状腺区疼痛，疼痛多从颈部一侧开始而后扩散到另一侧，有时向下颌、耳部或颈后部放射，且这种疼痛往往随吞咽而加重。少数患者出现吞咽困难及声音嘶哑等症状；甲状腺轻中度肿大，触、压痛明显，可触及质地较硬的结节，但无震颤及血管杂音；少数患者有颈部淋巴结肿大。其次为炎症性全身症状：多数患者表现为不同程度的发热、伴有乏力、肌肉酸痛、精神差等上呼吸道感染症状，病后3～4天达到高峰。第三为较长的病程，常持续数周到数月，早期出现甲状腺毒症症状，之后转为甲状腺功能减退，最后甲状腺功能多可恢复正常，很少出现永久性甲减。个别患者一侧甲状腺病变将要恢复时，另外一侧又出现病变，造成病情起伏，病程延长。但也有患者不出现甲炎引起的破坏性甲亢的表现，给诊断造成困难。
实验室检查特点：根据实验室结果将本病分为3期：甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。炎症反应指标均升高，白细胞和中性粒细胞计数轻度增高或者正常，血沉早期多增快，＞50mm/h时支持本病，C反应蛋白（CRP）在甲状腺毒症期显著升高；但这些炎症指标不高也不能除外本病。甲状腺功能改变：不同时期表现也不同。早期：血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）升高，而甲状腺Ｉ或99mTc摄取率明显降低，这是本病特征性的甲状腺摄碘或锝率与血清甲状腺激素呈“分离现象”。甲减期：血清T3、T4降低，促甲状腺激素（TSH）升高，甲状腺摄取率逐渐恢复。恢复期：血清T3、T4、TSH及甲状腺摄取率均恢复正常。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阴性或水平很低。这些均不作为本病的诊断指标。血清甲状腺球蛋白（Tg）水平明显增高，与甲状腺破坏程度相一致，且恢复很慢，Tg也不作为诊断必备的指标。这是因为10%～20%亚甲炎患者促甲状腺素受体抗体(TRAb)、TPOAb和TGAb阳性。这些均给诊断造成困难。
亚甲炎大多专家把声象图分为3期：早期：病侧或双侧甲状腺明显肿大，甲状腺实质内呈现低回声区，边界较模糊，形态不规则，且病灶融合成低回声带，当探头加压时会有强烈的疼痛感。中期：病灶的区域明显变小，边界模糊，探头加压时的疼痛感较少或无，但彩色多普勒检查仍显示血流的信号丰富。恢复期：甲状腺内的低回声区消失，由高回声光点取代，无压痛感。因此，亚甲炎彩色超声的分期对于判断治疗效果及终止用药具有优越性。
本文强调亚甲炎的临床特点如下：特有的颈前区或甲状腺区疼痛，吞咽时明显，可向附近部位放射。注意，所有甲状腺炎中亚甲炎的颈前区疼痛是最为强烈的。第二是甲状腺不均匀肿大，且多有结节，并且甲状腺有明显触痛或压痛。体检或彩超均可有此表现。第三，多数患者抗甲状腺抗体阴性或水平很低，但注意此点并非诊断必要条件。
临床最易将本病误诊为咽喉炎，因此对于急性咽喉炎患者须特别重视本病的鉴别。
本病预后良好，治疗也相对简单。除了多休息、多饮水外，主要从两方面入手：缓解症状和纠正甲状腺功能异常。止痛用非甾体类抗炎镇痛药如尼美舒利、布洛芬等口服即可。全身症状严重时用糖皮质激素，如强的松口服。对于病程初期的破坏性甲亢，用心得安口服，一般不用抗甲状腺药物如甲巯咪唑；甲减期时可用左甲状腺片替代治疗。整个治疗过程须严密观察，并定期检查炎症指标、甲状腺功能及甲状腺彩超。
自身免疫性甲状腺炎有何临床特点又如何应对呢？
自身免疫性甲状腺炎是临床上最常见的一类甲状腺炎。自身免疫性甲状腺分为五种类型：（1）桥本甲状腺炎（AIT）：临床最常见的自身免疫性甲状腺炎，常具有家族多发性；（2）萎缩性甲状腺炎：又被称为特发性甲状腺功能减退症、原发性黏液水肿，出现甲状腺萎缩，大多数伴有临床甲状腺功能减退症；（3）甲状腺功能正常的甲状腺炎：主要表现为甲状腺淋巴细胞浸润，甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体阳性，但是甲状腺功能正常；（4）无痛性甲状腺炎；（6）两种自身免疫性甲状腺炎并存：格雷夫斯氏甲亢和桥本甲状腺炎在一个身上同时存在。在本节我们着重讨论桥本甲状腺炎。
按照桥本甲状腺炎出现甲减的病例计算，国外报道AIT患病率占人群的l％～2％，发病率女性显著大于男性，男性0.8/，女性3.5/。桥本甲状腺炎发生是遗传和环境因素共同作用的结果。目前公认的病因是自身免疫，主要为1型辅助性T细胞(Thl)免疫功能异常。可与其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮(SLE)等并存。患者血清中出现针对甲状腺组织的特异性抗体(TgAb或TPOAb)和甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)等。本病大体病理方面甲状腺多呈弥漫性肿大，质地坚韧或橡皮样，表面呈结节状。而镜检可见病变甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞呈弥散性浸润，甲状腺上皮细胞出现不同阶段的形态学变化，有增生的滤泡，其内有较多的胶质，也有变小和萎缩的滤泡，其内胶质少，滤泡结构也可以被破坏，间质有纤维组织增生，并形成间隔，但包膜常无累及。
桥本甲状腺炎临床表现缓渐，往往患者并不以为意。主要有以下特点：（1）起病缓慢，病程较长，好发年龄30～50岁，早期症状不明显，当出现甲状腺肿时,病程平均达2～4年。（2）全身乏力常见，也可见咽喉部不适等症状，10%～20%有局部压迫感或甲状腺区的隐痛，偶尔有轻压痛。（3）甲状腺双侧对称性、弥漫性肿大较常见，峡部及锥状叶常同时增大，也可单侧性肿大。甲状腺随着病程发展而逐渐增大，但很少压迫颈部出现呼吸和吞咽困难。触诊时甲状腺质地坚韧，表面光滑或细沙粒状，也可呈大小不等的结节状，一般不与周围组织物粘连。（4）病程后期引起甲减时出现怕冷、嗜睡、记忆力减退及黏液性水肿等。
根据桥本甲状腺的临床不同时期，化验室检查分别表现为早期的破坏性甲亢，进展期的亚临床甲减，以及后期的临床甲减，化验室指标主要依据促甲状腺素（TSH）的高低来判断。因为本病是自身免疫性疾病，所以特有针对甲状腺的自身抗体对诊断本病是关键因素，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的升高对本病诊断具有较高的意义，对于自身免疫性甲状腺炎其医学决定值一般认为＞IU/ml，也就是＞IU/ml就可诊断了。彩超不可或缺，本病显示甲状腺肿，回声不均，可伴多发性低回声区域或甲状腺结节。
本文强调，弥漫性、无痛性、硬性甲状腺加上甲状腺过氧化物酶抗体较明显的升高（＞IU/ml），两点同时存在就应想到本病的诊断，甲状腺局部症状、甲状腺功能是否降低或升高均非本病诊断必要条件。本病甲状腺疼痛较之于亚甲炎显著轻微，咽部不适、吞咽困难、颈前区紧束感也仅见于少部分患者，均非诊断必要条件。
对于本病的治疗，首先要明确其治疗目的是纠正甲状腺功能异常和缩小显著增大的甲状腺，从而减小并发症的发生。其次我们需要明确哪些情况不需要治疗。一般情况下，甲状腺轻度肿大、无明显压迫症状以及不伴有甲状腺功能异常者不需要治疗，定期随访观察即可。一部分桥本甲状腺炎患者可以保持数年，甚至终生病情稳定不需要任何治疗。
那么哪些情况需要治疗并且如何治疗呢？（1）甲状腺功能亢进症者：一般情况下，虽然不主张用抗甲状腺药物干预治疗，但甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，可以采用药物治疗，以减轻甲状腺肿大。原则是小剂量、短程、监测甲状腺功能。对于伴有心悸、乏力、多汗等交感神经亢进者可以适量用心得安对症治疗。（2）合并甲状腺功能减退：无论临床甲减或是亚临床甲减，者需要用甲状腺素替代治疗，可使甲状腺缩小、抗体滴度下降，也可以缓解疼痛。一般治疗数月后，大约25%的腺体完全回缩，50%缩至原来大小的一半，10%～20%无变化。药物剂量详见《重视原发性甲状腺功能减退症的识别与治疗》。
对于饮食方面需要注意哪些呢？我们要求严格限制碘的摄入量，这有助于阻止甲状腺自身免疫性破坏的进展。那么具体应如何注意呢？医生应如何向患者提出指导意见呢？年后我国修改了食盐加碘标准，大约碘含量为25mg/kg食盐，即25μg/g食盐。WHO建议正常成人每日摄入碘量为μg，安全上限为μg，最高可耐受的碘摄入量为每日μg，最低不能低于50μg。对于食盐WHO规定成人每日5g以下，也就是含碘大约为μg。年、年、年三次中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国居民食盐摄入水平一直居高不下，食盐摄入量大约为12g/人日，也就是说大体超过碘摄入量。那么医生的饮食指导应该是建议患者尽量食用清淡饮食，只要使食盐摄入量如高血压患者一样即可达标。当然含碘丰富的海产品也要禁忌。
本文最后总结，甲状腺炎在临床并不少见，患者的主诉有以下几类：（1）颈前区疼痛；（2）甲状腺肿大（自己扪、体检发现或B超发现）；（3）体检时甲状腺功能检查见有甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体阳性。以上三点均提示可能是甲状腺炎。如有较为显著的疼痛则考虑亚甲炎，如无疼痛或轻微疼痛，加上抗甲状腺抗体尤其是TPOAb阳性，则考虑桥本甲状腺炎。
医生简介
张小河，男，年4月生。揭西县河婆中学届毕业校友。年毕业于汕头大学医学院临床医疗系，并开始在医院任职至今。年7月至年2月在汕头大学医学院附一院进修心内科。年12月至年5月，任医院内科主治医师，并兼任急诊科主任。年5月至年2月，任医院内科主治医师，并兼任内儿科主任。年2月至现在年4月，任医院内科副主任医师，并兼任内儿科主任。年5月，任医院内科主任医师，内科主任，兼内一科主任。年12月，兼任我院ICU主任。任现职期间，积极从事心身医学的研究，发表多篇有关论文。-1-5以第一作者完成科研课题《氟西汀联合罗布麻治疗冠心病并焦虑症临床研究》获得揭阳市科技进步奖三等奖；并得到了各级领导的肯定。任现职期间，能遵守国家法律和法规，有良好的职业道德和敬业精神，几乎每天均从事专业技术工作，每天带领下级医师查房，每周专科查房至少一次。每周专科门诊至少5个上午。有丰富的临床实践经验，能独立解决普通内科临床专业复杂疑难的重大技术问题。在我院积极组织、指导普通内科的全面业务技术工作，开展本专业必须具备的各种诊疗技术项目。在传染病方面，在我县首次发现并诊断恙虫病，并总结发表论文。是我县各种重大传染病防治专家组主要成员。在历年各类甲型流感流行期间的临床工作中，均担任业务领导工作，并成功抢救5例早流重症肺炎并呼吸衰竭的病人。在手足口病流行期间，亦积极担负主要业务领导工作，抢救30余例重症手足口病患儿。大力推广慢乙肝及艾滋病的抗病毒疗法，使各级医师均掌握该疗法。脑血管病方面，大力推广rt-PA时间窗内溶栓疗法，取得了积极成就。担任我市重症医学会委员，对我院各科几乎所有危重病人都领导或参加会诊及救治工作。大力推广全胃肠外营养，及小肠内营养（鼻肠管的使用），使我院重症患者的抢救成功率得到提高。在我县首次对外周型呼吸衰竭患者成功使用呼吸机，并使其得到推广成为常规治疗方法。作为我院内科主任长期认真指导下一级卫生技术术人员开展工作，培养多名住院医师及主治医师，每月坚持办讲座或讨论会至少一次。
出门诊时间表：
每周一至五：
上午，门诊二楼一门诊；
下午，内一病房。
点击文末蓝字“阅读原文”进入查询《各地区揭西河中校友医生值班动态表》
张小河谢谢支持原创作品！
