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考试
实践技能考试时间为年6月9日
没有时间了！！！同学们，
请大家每日自查，
不会的赶紧补上每日学习内容，
必须会说会做！
除非你不想考过！不要医师证！
体格检查
必须要会说，不会说就不行有同学会做不会说：
根本不存在这种情况，比如说，给孩子擦屁股怎么擦？
①首先做好自己的准备，带上帽子、口罩。
②做好患者准备：让患者把屁股漏出来。
③做好物品准备：纸。
④按照步骤来：拿纸轻轻擦洗肛门边缘，不行再擦干净。
所有的皮肤
1.多有的皮肤视诊都是共性+个性
（1）共性：
皮肤正常，无溃疡、无窦道、无瘢痕、无色素沉着，无皮疹。
（2）个性：
①胸壁：蜘蛛痣、静脉曲张；
②腹壁：静脉曲张、胃肠型、蠕动波；
③乳房：橘皮样改变、酒窝征；
④小腿：静脉曲张；
⑤手：肌肉萎缩。
2.所有肋间（总结）
①心包摩擦感：第3～4肋间（速记：用心包养小3，4）
②胸膜摩擦感：第5～6肋间（速记：“捂（5）”“胸”）
③胸廓扩张度（后方）检查：第10肋间（速记：时（10）候（后））
④脾触诊：第9～11肋间（速记：啤（脾）酒（9））
3.淋巴结检查：三指（速记：桃园“三”“结”义）+会描述触摸淋巴结顺序。
4.眼睛：都和3，4有关，瞳孔直径3-4mm，眼球运动检查距离患者30～40cm，要不怎么勾搭小3，4。
5.甲状腺：摸侧叶，一推、二钩、三摸、四吞咽。（推到沟里摸咽口水）
6.颈部血管：颈部、静脉动脉、视诊触诊听诊。
7.胸部体表标志：4窝、3角、4个区、9个线（会背诵概念）。
8.胸部触诊和听诊相同
（1）肺部听诊和肺部叩诊基本一致，就是多了一个锁骨上窝，听诊肺尖。
（2）语音震颤和语音共振别搞混了。
9.肺部叩诊：肺上界→斜方肌中点，先向外清音→浊音，在向内清音→浊音。
10.肺下界叩诊：5条线，6（清音→实音，定位靠胸骨角），8（清音→浊音，定位靠乳头），10（清音→浊音，定位靠肩胛下角）。
11.肺移动度叩诊：①平静呼吸，在肩胛线叩诊到10肋间；②深吸气，自第10肋，清音变浊音做标记；③恢复会洗后，手放第7肋间，深呼气，清音变浊音，做标记。正常值6～8cm。
12.乳房视诊：共性+个性。
13.乳房触诊：摸乳房（左侧顺时针右侧逆时针）→摸乳头→挤乳头。
14.心脏视诊：心前区隆起和异常搏动（水平位）→心尖位置和范围（俯视）
15.心脏触诊：全心（心尖）→各瓣膜区（二个人→费时光→煮东西吃→再煮东西→给小3煮东西）→心包摩擦感（为了和小3摩擦）
16.心脏叩诊：先左后右、自下而上，从外向内（左边定位靠心尖，右边定位靠胸骨角）
17.心脏听诊：全心→各瓣膜区（二个人→费时光→煮东西吃→再煮东西→给小3煮东西）→摩擦音（为了和小3摩擦）
18.血管杂音检查：静脉（颈静脉+腹壁曲张静脉，可闻及营营音）+动脉（甲状腺、冠状动脉，可闻及血管杂音）
19.周围血管征：两个在上肢（水冲脉+毛细血管波动征）+两个在下肢（股动脉→枪击音+杜氏双重音）
20.腹部视诊：和心脏相反，是先俯视，再水平位。
21.腹部触诊：浅触诊（腹壁紧张度、压痛、反跳痛，深度1cm）+深触诊（包块触诊，深度2cm）
22.肝触诊和脾触诊：肝脏2条线，平行放；脾脏1条线，垂直放；共同点是：吸气的时候往上迎，呼气的时候往下压。
23.胆囊触诊：1个点，吸气的时候往里扣。
24.振水音：冲击剑突下方，听到气体和液体相撞击的声音。
25.液波震颤：是用手冲，而不是拍。
26.移动性浊音：先向左叩，翻两次身（目的是：把浊音变清音）
27.腹部血管杂音：听腹主动脉，再听肾动脉。
28.脊柱：视诊（后方+侧方）→触诊（各棘突及椎旁肌肉无压痛）→叩诊（直接叩击痛和间接叩击痛）→动诊（颈椎和腰椎的活动度）
29.手：手皮肤（共性+个性）→关节→手指末梢
30.小腿和膝关节：①小腿皮肤（共性+个性）+膝关节→②触诊：小腿内侧及膝关节（无压痛及水肿）→动诊：膝关节活动度0°至°。
31.肛门指诊：1放→2插→3夹→4转→5拔→6看（和新婚晚上避孕差不多）
32.腹壁反射：上腹壁反射（7，8）→中腹壁反射（9，10）→下腹壁反（11，12）
33.膝反射：叩击髌键，患者表现为伸膝关节。
34.跟腱反射：叩击跟腱，患者表现为踝关节跖屈。
35.Babinski征：在足底外侧，由下向上再转向内，患者表现为拇趾背伸，其余四肢。
36.脑膜刺激征：颈强直（左右，前后）；克氏征（买东西买“克”）；“布”氏征（纯情少女“屈腿”说“不”）。
我们在看看详细的内容。
1号题：测体温（腋测法）
1.患者安静休息30分钟，取消毒后体温计，观察并确认体温计水银柱是否属于低温位置，如高于35度，则甩到35度以下。
2.考生先用手触摸被检者腋窝（查影响体温因素：汗液及有无冷热物体），将体温计置于被检者腋窝深处夹紧。
3.考生口述测量时间（10分钟后读数）
2号题：测血压（间接测量法）
1检查血压计；先检查水银柱是否在“0”点。
2肘部置位正确；肘部置于心脏同一水平。
3.血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜；
气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2-3cm，气袖中央位于肱动脉表面，松紧适宜（1指）。
4.听诊器胸件放置部位正确；
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下），轻压。肱动脉坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。
5.测量过程流畅；
向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20-30mmHg后，缓慢放气（下降速度2-3mm/s）。
双眼观察汞柱，第一声响为收缩压，声音消失为舒张压。
6.读数正确；
考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。（如读数不正确酌情扣分）
3号题：皮肤检查
1.颜色：颜色与种族有关，也与毛细血管分布、血色素和皮下脂肪厚度有关。检查颜色注意有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。
2.湿度与出汗
①出汗过多，见于甲状腺功能亢进、佝偻病、结核病。
②无汗：见于维生素A缺乏症、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症、脱水等。
3.弹性：皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液量有关。检查部位常取手背或上臂内侧皮肤，用示指和拇指捏起，正常人于松手后迅速恢复平整；弹性减退时恢复减慢，见于老年人、消耗性疾病和严重脱水患者。
4.皮疹常见皮疹类型有：斑疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹等。
5.出血点和紫癜是皮肤或黏膜下出血的常见体征。直径小于2mm称为瘀点；
3～5mm称为紫癜；大于5mm称为瘀斑；片状出血伴皮肤隆起称为血肿。
6.蜘蛛痣是皮肤小动脉束端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔静脉引流区域。检查方法是用钝头细物压迫蜘蛛痣中心，其放射状小血管消失。去除压力后义复出现。常见于肝功能明显减退者及妊娠妇女。
7.毛发正常人体毛分布差异很大。与种族、年龄、性别有关。
8、水肿是由于皮下组织的细胞及组织间隙水分过多所致。分为凹性水肿和非可凹性水肿。根据水肿严重程度分为轻、中、重三度
①轻度：眼睑、胫骨前和踝部水肿。用拇指指腹轻压胫骨前皮肤，出现凹陷。
②中度：全身疏松组织均可见水肿。
③重度：全身组织严重水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出。并有浆膜腔积液。
9.其他还需注意检查妊娠纹、紫纹、瘢痕、皮下气肿、皮下结节等。
4号题:淋巴结（浅表淋巴结）高频
1.颌下淋巴结
①左颌下淋巴结：左手扶被检者头部，使头倾向左前方，使用右手触诊。
右颌下淋巴结：右手扶被检者头部，使头倾向右前方，使用左手触诊。
②检查者手势正确：医师手指四指并拢（或示、中、环指并拢），紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。
③应双侧淋巴结都要检查。
④口述淋巴结大小、硬度、粘连、窦道情况。
2.颈部淋巴结检查
①告之被检查者坐位或仰卧位。头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。
②检查者手势正确：医师四指并拢（或示、中、环指并拢），紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。
③检查部位准确：依次检查颈前、颈后区。（以胸锁乳突肌为界）
一般顺序为耳前、耳后（乳突）、枕骨、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。
④应双侧淋巴结都要检查。
⑤口述淋巴结大小、硬度、粘连、窦道情况。
3.锁骨上窝淋巴结（同前）
4.腋窝淋巴结检查
①告之被检查者体位、姿势正确：检查腋窝时面对被检查者（或站在被检者右侧）。
检查右侧时，检查者应右手握被检查者右手手腕，将其前臂稍外展。
②检查者手法正确：检查腋窝5组淋巴结：
1）腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。
2）中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。
3）胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。
4）肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深部。
5）外侧群：位于腋窝外侧壁。或口述检查腋窝内、外、前、后壁。
③应双侧淋巴结都要检查。
④口述淋巴结大小、硬度、粘连、窦道情况。
5.滑车上淋巴结：肱二头及肱三头肌间触诊。
6.腹股沟淋巴结检查
①告之被检查者体位、姿势正确：被检查者平卧，下肢伸直。检查者站在被检查者右侧。
②检查者手法正确：右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触腹股沟韧带下方水平组淋巴结（上群），再触
腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结（下群）。左、右腹股沟对比检查。
----上群（与腹股沟韧带平行）
------下群（大隐静脉处）
考纲要求：一、手术区消毒、铺巾
1号题：甲状腺次全切除术，请你作手术区消毒（手术区消毒在医学模拟人上操作）
1.消毒区域（范围）正确（4分）上至下颌、下口唇线（2分），两侧至颈、颈项交界及
锁骨上窝（1分），下至两乳头连线（1分）。
2.持消毒器械方法正确（2分）手持消毒钳夹住消毒纱块，浸蘸适量消毒液。
3.消毒方法正确（4分）自手术区切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区，先用2.5％-3％的碘酊涂擦，待碘酊干后用70％酒精涂擦2遍，将碘酊擦净（3分）。消毒毕，再用消毒液擦手1次（1分）。
2号题：上腹正中切口行手术治疗。假设你已完成术前刷手，现由你进行手术区消毒、铺无菌手术巾（手术区消毒在医学模拟人上操作）
(1)消毒区域（范围）正确（4分）上至胸乳头连线（1分），下至腹股沟、耻骨联合（1分），两侧至腋前线之间范围（2分）。
(2)持消毒器械方法正确（2分）手持消毒钳夹住消毒纱球（1分），浸蘸适量消毒液（1分）。(3)消毒方法正确（4分）自手术切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区（3分）。（先用2.5％-3％的碘酊涂擦，待碘酊干后用70％酒精涂擦2遍，将碘酊擦净）。消毒毕，再用消毒液擦手1次（1分）。
(4)铺无菌巾（6分）。
用4块无菌巾，每块的一边对折少许（2分）。以顺序（对侧、下侧、头侧、手术者）在切口每侧铺盖一块无菌手术巾（3分），盖住手术切口周围，然后用布巾钳将交角夹住（1分）。
(5)提问（4分）：
A、手术切口铺无菌巾单的原则是什么？（2分）答：原则是：除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖。B、简述大单巾的覆盖范围。（2分）答：大单巾头端应盖过麻醉架，两侧和足端都应垂下超过手术台边30cm。
注意：铺巾顺序：已穿手术衣：先铺自己再相对不洁区，再最后两侧。
未穿手术衣：对侧、下侧、头侧、操作者这侧
考纲要求二、手术刷手法
肥皂水刷手：
1）准备：检查刷手衣、换鞋、修剪指甲、衣袖挽至肘上10cm：
2）用肥皂擦洗，两上肢交替进行刷洗；共刷洗三次，刷完一次用肥皂水冲去泡沫。第一遍，肘上10cm，第二遍8cm，第三遍6cm。时间共十分钟。
3）保持拱手姿势（手高肘低）
4）擦干：无菌小毛巾由手向前臂、肘部、上臂（肘上6cm）的顺序擦干。
5）将手、前臂到肘上6cm浸泡在70%酒精中。共五分钟。手臂浸泡后保持拱手姿势待其自然风干。
4号题
临床情景：你作为外科住院医师，准备参加手术。现已完成更衣，戴好帽子、口罩。
要求：请用肥皂水刷手法进行手术前手臂消毒。
考试时间：11分钟
评分标准（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）
20分
一、刷手前的准备（1分）
将刷手衣袖挽至肘上10cm以上。
1分
二、刷手及擦干操作过程（11分）
1.刷手：考生用消毒毛刷蘸消毒肥皂水刷手，按手、前臂和肘上顺序左右交替刷洗两上肢至肘上10cm；
2分
2.特别要注意甲缘、甲沟和指间等处；
1分
3.刷完一遍后用清水将肥皂水冲去；
1分
4.冲洗时保持拱手姿势；
1分
5.刷洗3遍，每遍3分钟（可口述）；
1分
6.每一遍刷洗不超过前一遍的高度（可口述）；
1分
7.用无菌小毛巾擦干双手：折叠小毛巾城三角形，尖端朝下，由手部向上臂顺序擦干；
2分
8.先擦干一只手臂，翻转毛巾或更换毛巾再擦干另一只手臂；
1分
9.擦过肘部的毛巾不能再接触手和前臂。
1分
三、浸泡及晾干过程（4分）
1.将手、前臂到肘上6cm处浸泡在70%酒精内；
2分
2.浸泡时间5分钟（可口述）；
1分
3.手臂浸泡后保持拱手姿势，待其自然晾干。
1分
考纲要求:三穿脱手术衣
真题：穿、脱手术衣（8分）
穿衣
(1)取衣正确（2分）手提衣领两端，抖开全衣。
(2)抖开双手穿入正确（2分）：抖开衣后双手同时伸入袖筒。
(3)结腰带正确（1分）提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
脱衣：如接台手术时脱衣与脱手套顺序与方法正确（3分）。
巡回护士将手术衣由肩部向肘部翻转（应先脱衣，再脱手套）。
考纲要求四：戴无菌手套（8分）
(1)开包正确（1分）；
防止包内侧清洁面的污染。
(2)取手套正确（2分）；
从手套包内取出手套，捏住手套反折处。
(3)第一只手套戴法正确（2分）；
右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。
(4)第二只手套戴法正确（2分）；
左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。
(5)戴好手套后双手位置姿势正确（1分）。
双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。
考纲要求五、手术基本操作：切开、缝合、结扎、止血
真题：患者男性，35岁，半小时前被刀刺伤左臂，来院急诊，见左前臂伸侧约有4厘米长创伤，需作扩创止血．缝合术（在医学模拟人上操作）（提示：操作前先检查准备所需物品，以皮肤代用品进行缝合）(20分)
(1)准备工作（2分）
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只（将垫枕包布划破4厘米，代替皮肤创伤）。
(2)戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(3)清洗去污，伤口处理（5分）
除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血。
(4)缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（6分）；
需缝合4针，用持针器打结（助手帮助剪线）。
每针1．5分，如果出现假结或滑结不能得分。
(5)缝合后伤口处理（5分）；
用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。
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