一引导语
皮肤镜堪称皮肤科医生的第三只眼。除了有常规放大细节的作用，还可通过偏振光观察表皮下结构，比如色素、血管的分布模式，这对皮肤疾病的诊断和鉴别诊断起到非常重要的作用。
医联在此创立「巧用皮肤镜」系列专题，通过列举常见/重要/特殊疾病的皮肤镜图像和简要介绍，为各位皮肤科同仁提供皮肤镜的实用学习资料，希望对大家疾病诊断能力有所帮助。
（温馨提示：前两期「巧用皮肤镜」链接见文末）
二目录
1.非黑素细胞性皮损
①日光性黑子
②脂溢性角化病
③基底细胞癌
④皮肤纤维瘤
2.良性黑素细胞性皮损
①色素痣
②先天性黑素痣
③复发性痣
④蓝痣
三正文
1.非黑素细胞性皮损
①日光性黑子
日光性黑子（光性雀斑样痣）临床表现为边界清晰、色素均一的斑疹，主要位于曝光部位。黑子是角质形成细胞和黑素细胞过度增殖的结果，在角质形成细胞中有大量黑素聚集。
图1.日光性黑子：边缘不规则淡褐色斑疹
图1.皮肤镜表现：均一浅褐色的边界呈虫蚀状外观，亦可见指纹样结构，在一些区域可看到模糊的网络模式
图2.浅褐色日光性黑子的临床图像
图2.皮肤镜表现：皮损呈特征性浅褐色或黄褐色色素沉着，边界清晰；病变上部边缘呈圆齿状和虫蚀状，色素想涂抹于皮肤表面上的果冻，称为“果冻征”
图3.日光性黑子
图3.皮肤镜表现：显著的指纹样结构，很多直线及条纹相互平行排列，这些线条并未交叉成网络
②脂溢性角化病
脂溢性角化病为上皮良性病变，早期临床表现为浅褐色或深褐色的卵圆形斑疹，边界清楚，随后发展为斑块，表面呈疣状或角化，通常皮损表面有散在毛囊角栓。通常皮损以均一的角质形成细胞乳头瘤样增生及假性角化囊肿为特点。
图4.脂溢性角化病
图4.皮肤镜表现：多个粟粒样囊肿和一些粉刺样开口
图5.脂溢性角化病
图5.皮肤镜表现：显示为网络模式，较色素痣的网格更大。这些表现是由皮嵴和较多粉刺开口形成
图6.脂溢性角化病
图6.皮肤镜表现：许多弯曲的色素减退性皮嵴，又称“胖手指样结构”
③基底细胞癌
基底细胞癌是最常见的皮肤癌，临床可从红斑表现为溃疡性结节等多种形态，出现色素也不少见，根据色素沉着的程度和疾病的亚型，基底细胞癌的临床鉴别诊断很广泛，从良性的炎性皮损到恶性的黑素瘤。
图7.基底细胞癌
图7.皮肤镜表现：缺乏色素网络，具有大的蓝灰色卵圆形巢和多发性蓝灰色小球
图8.基底细胞癌
图8.皮肤镜表现：色素性皮损缺乏色素网络，但具有多个枫叶状结构
图9.基底细胞癌
图9.皮肤镜表现：色素呈轮辐样区域
图10.基底细胞癌
图10.皮肤镜表现：分支状毛细血管扩张
④皮肤纤维瘤
皮肤纤维瘤是以真皮纤维细胞增多为特征（偶见于皮下组织），常混有不同程度的炎细胞、增粗的胶原束和血管。肿瘤表面常呈棘层肥厚、乳头瘤样和色素增多。
图11.皮肤纤维瘤
图11.皮肤镜表现：典型表现为外周网络和中央瘢痕样斑片
图12.皮肤纤维瘤
图12.皮肤镜表现：外周纤细色素网络和中央白色瘢痕样斑片，白色瘢痕样斑片外周可见环形小球
图13.皮肤纤维瘤
图13.皮肤镜表现：外周纤细色素网络和有线状白色条带的中央斑色瘢痕样斑片
图14.皮肤纤维瘤
图14.皮肤镜表现：外周纤细色素网络和中央蓝紫色均质色素沉着，可能被误诊为黑素瘤
2.良性黑素细胞性皮损
①色素痣
色素痣，又称痣细胞痣、痣、黑素细胞痣，是最常见的皮肤良性肿瘤。可在出生时即存在，但常在2岁后发生，进展缓慢，无自觉症状。有多种类型，可分为皮内痣，交界痣和混合痣等。
图15.皮内痣
图15.皮肤镜表现：可见较多逗号样血管
图16.色素痣
图16.皮肤镜表现：见局灶性颗粒状模式
图17.色素痣
图17.皮肤镜表现：见典型色素网络
图18.色素痣
图18.皮肤镜表现：局灶性负性色素网络，在皮损中央对称分布
图19.色素痣
图19.皮肤镜表现：皮损中央有黑点，位于网络线条上，这些是典型的黑色小点
图20.色素痣
图20.皮肤镜表现：外周网络和中央典型小球
②先天性黑素痣
先天性黑素痣是指在出生前已经发生的色素痣，不过也有一些实在出生后数月或数年才明显，后者被称为“迟发型先天性黑素痣”。目前应用最广的分类方式是根据直径分为小（1.5CM）、中等（1.5-19.9cm）、大（≥20cm）和巨大（≥50cm）的先天性色素痣，其发展为黑素瘤的风险与直径大小呈正比。
无论是临床肉眼观察还是皮肤镜下，多数小至中等大小的先天性黑素痣都非常均一，但是大的皮损常不均一，表现为多种色素岛及不规则外观。虽然同一皮损在皮肤镜下可有多种形态，但各个色素岛倾向于均一化。
图21.中等大小先天性色素痣
图21.皮肤镜表现：纤细的网络模式贯穿整个皮损，伴皮损内多毛
图22.小的先天性色素痣
图22.皮肤镜表现：粗的网络模式贯穿整个皮损，另有少量蓝色小球
图23.中等大小先天性色素痣
图23.皮肤镜表现：均一的网络模式贯穿整个皮损，可见多毛
图24.大的先天性色素痣
图24.可见较大的球形模式，注意图中均质性褐色背景，常见于此病
图25.中等大小先天性色素痣
图25.皮肤镜表现：球形结构分布弥漫而密集，贯穿整个皮损，还可见多毛、毛囊周围色素减退和弥漫性色素沉着背景
③复发性痣
复发性痣，又称假性黑素瘤，是指复合痣或皮内痣在不完全去除后色素重新出现。假性黑素瘤，顾名思义，其与黑素瘤在临床、皮肤镜和组织病理学上难以区分。一般来说，复发性痣的色素不会超过白色活检瘢痕，复发的色素在活检后3-6月内出现，色素会随着时间逐渐减退。
图26.复发性痣
图26.皮肤镜表现：可见周围条纹和不规则点，这种结构经常与黑素瘤有关。其组织病理学诊断为复发性痣
图27.复发性痣
图27.皮肤镜表现：可见不对称模式和条纹，这两个特征经常可以在黑素瘤中见到，一般来说，复发性痣的色素不会超过白色活检瘢痕，整个瘢痕周围有浅褐色晕围绕
图28.复发性痣
图28.皮肤镜表现：显示了多种复发性痣的特征。该皮损可见条纹、污斑和退行性结构（这些也常见于黑素瘤）。但注意色素局限在白色瘢痕内，白色瘢痕周围绕以淡褐色晕（这两种结构常见于复发性痣）
④蓝痣
蓝痣被认为是真皮树突状黑色细胞增生症的一种，常见和特征性结构形态为蓝色或蓝白色，以及蓝灰色或蓝黑色的均质无结构模式。
图29.蓝痣（前臂）
图29.皮肤镜表现：均一的钢青色色素沉着，伴周围色素消退
图30.蓝痣（肩胛部）
图30.皮肤镜表现：均质的蓝白色色素沉着，皮损中央可见蓝色球状模式，还可见淡褐色或褐色幕
转载自：皮肤科小助手
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