案例六：
顾某，女，31岁。年6月18日初诊。
主诉：左胸闷痛两周。
病史：劳累引起左胸闷，甚则胸口痛，有时有针刺感。工作压力大，乏力，近两年来容易掉头发，自觉舌体大。纳可，眠安，便调。月经周期37天，经期3天，量少，色偏暗，有时血块较多。体检发现甲状腺肿大。舌偏紫，脉沉细。
处方：柴胡9g，枳壳9g，赤芍9g，当归9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，牛膝9g，桔梗6g，甘草3g，7剂。
因工作忙，请不出假。年8月27日方才复诊，告知药后左胸闷痛即除，再未发生。要求治其脱发。
按：患者以胸闷痛为主诉，结合月经后期、量少、色偏暗、有时血块乡，舌偏紫，断为血府逐瘀汤证。药后胸闷痛即除。
案例七：
陈某，女，48岁。年10月6日初诊。
主诉：手心发热五年。
病史：近五年来手心发热，今年尤甚，不管冬夏，手心要放在玻璃上才舒服，发脾气时尤甚。平素易怒，经常腰酸，口干喜饮，近来头晕，劳累后胸口隐痛，便秘，每天服决明子后大便一天1次，但不能食辣，否则便秘严重，睡眠可。月经周期22天，经期3～4天，量中，色暗，有血块。有小叶增生史。面部色素沉着，舌淡红，有裂纹，脉弦。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，当归9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，牛膝9g，桔梗9g，7剂。
年11月20日二诊：手心发热大减，过去手心不出汗，现在会出汗，近来便秘。舌脉如前。
处方：守方，改当归30g，生地15g，桃仁15g，14剂。
年12月4日三诊：服药后手心发热已除，大便通畅。11月20日晚上月经来潮，3天而净，经来较畅，血块减少。舌淡红，有裂纹，脉弦。
处方：守二诊方，7剂。
按：王清任用血府逐瘀汤治疗心里热、晚发一阵热，患者手心热，有近似之处，而且发脾气时尤甚，再结合易怒、胸痛、面部色素沉着，以及月经情况，故断为血府逐瘀沥证，用原方治疗效果甚好。
案例八：
孙某，女，51岁。年6月29日初诊。
主诉：嗳气一月余。
病史：患者年因丈夫去世而心情不佳，年2月患肠梗阻，同年因子宫肌瘤行子宫切除术，有糖尿病史。脾气急，易发怒，经常中腹、小腹不适，胀满，便结，纳呆，口淡无味，烘热汗出，盗汗，乏力，近一月余频频嗳气，眠安。面色晦滞，黑眼圈，唇舌皆紫，苔薄白腻，脉沉细。
处方：柴胡9g，枳壳9g，赤芍9g，当归9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，牛膝9g，桔梗6g，甘草3g，苏子30g，枇杷叶（包煎）30g，降香3g，大黄（后下）6g，白芍I5g，7剂。
年7月6日二诊：服药4剂，中脘、小腹不适及胀痛大减，嗳气除，纳开，精神振，盗汗减，大便通畅。舌紫苔薄白腻，脉弦。
处方：守方，加玫瑰花6g，7剂。
年7月13日三诊：诸症均大减，舌紫苔薄白，脉弦。
处方：守初诊方，去大黄，加虎杖30g，14剂。
年7月27日四诊：最近小腹胀，嗳气则舒，余均安，面部色素沉着减轻。舌紫，脉弦。
处方：守初诊方，去大黄、降香；加陈皮15g，乌药9g，7剂。
年8月3日五诊：小腹胀大减，脾气好转，面部色素沉着进一步减退，舌紫减，脉弦。
处方仍以血府逐瘀汤加减调理。
按：患者以暖气为主诉，而王清任用血府逐瘀汤治疗呃逆、饮水即呛、于呕等病症，从病机上讲都属气机上逆，而且患者的心理问题、面色晦滞、黑眼圈也很明显。从这三点讲，可以判断为血府逐瘀汤证。但用血府逐瘀汤原方是否有效？说实话，心里没底。而从一般的辨证方法来思考，患者因丈夫去世而心情不佳，脾气急，易发怒，曾患肠梗阻，中腹、小腹不适、及胀满，便结，纳呆，频频暖气，均属气滞；因子宫肌瘤动过手术，面色晦滞，黑眼圈，唇舌皆紫，皆为血瘀。气滞血瘀不难判断。用何方呢？血府逐瘀汤理气活血自属首先，但恐怕力量还不够，故合用通腑法和缪希雍的降气法，效果颇佳。此案属逆向思维与正向思维相结合者。
案例九：
钟某，女，40岁。年5月13日初诊。
主诉：失眠三四年。（按：患者初诊时提出要解决4个问题，就是失眠、头痛、头晕、干呕。但按病史书写的规范，主诉只能写一个。这与实际情况不符，特别是与中医的诊疗实际不符，值得同仁议一议。）
痛史：患者失眠，难入睡，早醒，大概一晚只能睡1-3小时，已三四年。并经常头痛，痛处主要在前额，要敲打才舒服些，且头晕，甚则视物旋转，如此已有三十几年。近几年还常呕吐。与头晕无关，平躺时明显，闻到汽油味或刷牙时会于呕。平素性急易怒，目胀，易腹泻，易过敏，身体怕冷。月经紊乱，或提前或延后，经期4-5天，色暗，量少，有时有血块，经前乳胀，月经来潮时腰酸、背痛、小腹痛。舌淡红，脉细弦。年患卵巢良性肿瘤，已手术，哥哥有精神分裂症。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，桃仁9g，红花9g，怀牛膝9g，桔梗9g，当归9g，川芎9g，生地12g，全蝎15g，白芷30g，葛根30g，干姜3g，制半夏9g，7剂。
年5月20日二诊：服上方二三剂后，睡眠即明显好转，能睡5～6小时，余如前。舌淡红，脉沉细弦。
处方：守方，加蜈蚣3条，天麻30g，白蒺藜30g，7剂。
另外，生姜3片，每天含服。
年5月27日三诊：睡眠安，头痛已减三四成。5月14日月经来潮，5天净，量多，色较前鲜红。舌脉如前。
处方：守5月20日方，改制半夏30g，白蒺藜50g，14剂。
另外，含服生姜如前。
年6月10日四诊：患者将回湖南老家，特来告别。总结服药情况：睡眠恢复正常，头痛头晕十去其七，呕吐已减四成。昨天月经来潮，量可，色暗。舌淡红齿印，脉细弦。
处方：守5月27日方，加党参15g，14剂。
按：本案按方剂辨证的思路，断为血府逐瘀汤证，相信读者已无疑问。从一般辨证的方法看，辨为气滞血瘀证也不难。但按我经验，如用血府逐瘀汤原方，治失眠会有效，对头痛头晕则效未必佳（对王清任的原主治，固然要绝对重视，但仍需在临床上加以检验），故加全蝎、蜈蚣、葛根、白芷、天麻、白蒺藜祛风止痛、搜剔脉络、平肝潜阳之品。多年顽疾，一个月内已去大半。
最后还要提及的是，血府逐瘀汤在儿科也有运用的机会。王清任用本方治疗小儿夜啼。我用血府逐瘀汤于小儿，与患儿的情绪有关。
一三岁男孩，平时非常调皮捣蛋，但怕上幼儿园，到了幼儿园也不跟同龄小孩一起玩耍，常躲在一边哭泣。用血府逐瘀汤口服液，每天一支，几天后上幼儿园就不再成为问题。
又一三岁男孩，参加葬礼之后，情绪发生改变，变得脾气很大，晚上难以入睡，夜间还会惊叫。服血府逐瘀汤4剂后，心情大好，夜间惊叫消失。而且她妈妈补充说，过去有恐高现象，服药后这一情况也消除了。
这两个小男孩，都很难说存在我们现在常说的血瘀证吧。我用的还是方剂辨证的思路。
总之，血府逐瘀汤是一首疗效卓著的好方子，但前提是要按照方剂辨证的思路来用它。这时候，可能不需要加味，甚至还可以减味。而对一般的辨证论治方法，也不必排斥，不少时候自有其应用的价值，因为这提供了更多的拓展血府逐瘀汤运用范围和灵活加减变化的机会。而这些经验若能得到反复验证，也会有可能被充实到方剂辨证中去。
初稿完成于年夏季，年4月增补
附：学生黄书慧医案4则
案例一
盛某，女，49岁。
年7月20日初诊。
主诉：烘热两年加重四周。
病史：烘热两年，今年6月因子宫多发性肌瘤合并腺肌病于我院行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术。术后症状明显加重，早晚均发，夜间甚可热醒，影响睡眠，无汗，畏热怕冷，心烦急躁，头晕目糊，左下腹胀痛，口干不欲饮，胃纳可，大便偏干。舌淡紫，苔薄，脉细弦。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，桃仁6g，红花6g，生地12g，川芎12g，牛膝12g，桔梗12g，当归9g，钩藤（后下）12g，潼蒺藜12g，菊花12g，7剂。
药后未复诊，10月21日术后4个月后随访时诉：服药3剂烘热即缓解，后未再发，腹痛愈，目糊好转。
案例二
曹某，女，51岁。
年9月1日初诊。
主诉：下腹疼痛三年。
病史：因子宫肌瘤合并腺肌病于外院行次全子宫切除术，术后至今三年，持续下腹痛、切口痛、疼痛为刺痛或胀痛，晨起剧烈，甚不能自行穿衣裤，症状时轻时重，反复用中药外敷、肛塞康妇消炎栓，口服糜妇炎、金刚藤、丹黄祛瘀等中成药无效。自诉外院B超检查无明显异常，妇检轻压痛。今日我院B超示：颈管积液、左侧囊块(37mm×36mm×32mm)，卵巢来源可能。白带常规（-）。CA、CA、CEA检查正常。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，桃仁6g，红花6g，生地12g，川芎12g，牛膝12g，桔梗12g，乳香6g，没药6g，川楝子12g，蒲公英15g，7剂。
效果：服药2剂症状即缓解，后守方调治。随访一月余，疼痛未发。
案例三
陆某，女，50岁。
年8月11日初诊。
主诉：双手掌背皮疹瘙痒两年余。
病史：绝经两年余，伴烘热汗出，下午明显，耳鸣如蝉，脾气急躁，双手掌背皮肤赤红，皮肤增厚，色素沉着，散在局限性皮疹，剧烈瘙痒，医院诊断为湿疹，中药煎汤泡手治疗半年并一直坚持外用药膏涂抹无明显效果，外院考虑内分泌因素引起可能，建议妇科门诊检查，故经我院内分泌科转诊。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，桃仁6g，红花6g，生地12g，川芎12g，牛膝12g，桔梗12g，灵磁石15g，荆芥12g，桑白皮12g，防风12g，地骨皮12g，14剂。
效果：用药10天后湿疹症状明显缓解，配合外用药膏治疗已无明显瘙痒，烘热汗出亦缓解。
案例四
马某，女，43岁。
因“子宫腺肌病、卵巢内膜样囊肿”行腹腔镜辅助下阴式全子宫+左附件切除术，术后反复肛门坠胀痛，午后发作，坐卧不宁，影响生活，持续至夜间稍缓解，大便后疼痛加剧。曾用康妇炎、止痛化瘕等中成药口服并用消炎痛栓舡塞半年余无效，夜间难以入眠，多梦。肛查距肛门2cm处触痛结节，触痛明显。
处方一：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，桃仁6g，红花6g，生地12g，川芎12g，牛膝12g，桔梗12g，7剂，口服。
处方二：三棱12g，莪术12g，皂角刺12g，连翘12g，蒲公英30g，徐长卿30g，14剂，煎汤灌肠。
效果：用药七天后症状缓解，两周后复诊时疼痛程度明显减轻，发作时间明显缩短，已不影响正常生活。用药三周后症状稳定，肛查无触痛，后改隔天灌肠，隔天口服中药两月，随访四月，病情稳定，停药后偶有疼痛发作，但程度轻，持续时间短，不影响生活。
按：黄医院工作，门诊、病房轮转，遇有门诊机会，多采用中药治疗，以上为用血府逐瘀汤的治验，疗效皆佳，难能可贵。
（本文摘自《半日临证半日读书》邢斌著，中国中医药出版社版，p-）
长按
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