陈康杨光医院
男性，43岁，主因“皮肤色素沉着、头晕、乏力、纳差三年余”入院。
患者于3年前始发现皮肤变黑，并感头晕、乏力、纳差，偶有恶心、呕吐及腹泻，医院多次查肝功能正常。曾服中草药治疗（具体成分不详），症状无明显改善。近两年上述症状逐渐加重，体力明显下降，不能胜任一般体力劳动。身体抵抗力差，易患感冒，几乎十余天患病一次。半年前劳动中发生两次较重的心悸、出汗、饥饿、无力感，进食和休息后缓解。有直立性头晕。血压由过去的/90mmHg左右逐渐下降到/60mmHg左右。体重3年内下降约10kg，并有怕冷、少言懒语、勃起功能障碍现象。近两年有间断发热、盗汗，体温以午后、夜间高为主，具体数值不详。近1周无特殊诱因发热、腹泻加重。体温仍以午后、夜间高明显，多波动于38.0~38.5℃之间，伴盗汗。腹泻6~7次/日，为黄色稀便，无脓血便，无明显腹痛及里急后重感。今为进一步检查治疗入院。患者自发病以来感头晕，无头痛、无体位性晕厥，无视力下降及视野缺损，无高热，无咳嗽、咳痰，无口干多饮、多尿，精神、饮食欠佳，较以往喜咸食，睡眠可，小便正常。既往于年患结核性胸膜炎、胸壁结核、腰椎结核，服抗结核药物半年并服中药1年“治愈”。
体温37.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压/60mmHg，发育正常，体型偏瘦，神志清晰，表情淡漠，少言语。颜面、颊黏膜、舌面、牙龈和双手关节、乳晕色素沉着明显。胸廓无畸形，左胸壁见条索样瘢痕，甲状腺无肿大，心、肺、腹部检查未见明显异常。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC3.53×/L[参考值：（3.5~10）×/L]，RBC4.75×/L[参考值：（3.5~5.5）×]，Hbg/L（参考值：~g/L），N0.×/L[参考值：（0.5~0.7）×]，血小板（PLT）×/L[参考值：（~）×]。尿常规：RBC-/HP（参考值：0~3），WBC-/HP（参考值：0~5），pH6.0（参考值：4.0~8.0），红细胞检查：14.1/μl（参考值：0~24/μl），血沉35mm/h。血生化：K+3.93mmol/l（参考值3.5~5.5mmol/L），Ca2+2.25mmol/L（参考值：2.25~2.75mmol/L），Na+.6mmol/L（参考值：~mmol/L），氯（Cl-）99mmol/L（参考值：94~mmol/L），P1.71mmol/L（参考值：0.97~1.62mmol/L），AST8.3U/L（参考值0~40U/L），ALT15.7U/L（参考值：0~40U/L），氢氯羟氨（CH）3.82mmol/L（参考值：3.1~5.7mmol/L），TG0.92mmol/L（参考值：0.4~1.7mmol/L），CRE50.7μmol/L（参考值：30~μmol/L），尿酸（UA）.4μmol/L（参考值：~μmol/L），BUN4.03mmol/L（参考值：1.8~7.5mmol/L），葡萄糖（GLU）4.44mmol/L（参考值：3.4~6.2mmol/L）。血皮质醇0AM、4PM、8AM均小于25.7nmol/L（正常值：0AM：0~.7nmol/L；8AM：.7~.5nmol/L；4PM：85.3~.6nmol/L）；血浆ACTH水平0AM79.4pmol/L（参考值：＜10.12pmol/L），8AM.0pmol/L（参考值：＜10.12pmol/L），4PMpmol/L（参考值：＜10.12pmol/L）。24小时尿UFC＜25.7nmol（参考值：78.6~.6nmol），24小时尿醛固酮＜2.7nmol（参考值：2.77~22.2nmol）。性腺五项正常，甲状腺功能：TT32.54nmol/L（参考值：1.01~2.95nmol/L），TT.3nmol/L（参考值：55.34~.88nmol/L），FT35.25pmol/L（参考值：2.76~6.3pmol/L），FT.54pmol/L（参考值：10.42~24.32pmol/L），TSH13.02mU/L（参考值：0.35~5.5mU/L），扛甲状腺球蛋白抗体（TGAB）84.5U/ml（参考值＜60U/ml），扛甲状腺过氧化物酶自身抗体（TPOAB）53.6U/ml。
结核三项阴性，痰涂片未找到抗酸杆菌。结核菌素（PPD）试验72小时红晕直径约3cm，硬结直径约1.1cm，无表皮破溃，结果为（++）。肾上腺CT平扫+增强（图1）显示：双肾上腺区见多发软组织密度灶，密度不均匀，可见多发点状及条形钙化灶，左侧病灶边界较清，右侧病灶与右肾上极界限不清。增强扫描病灶呈不均匀增强，边界清楚，与下腔静脉及腹主动脉界限清楚。右肾上极见轻度增强病灶，与右侧病灶界限不清。病灶大小右侧约4.4cm×3.3cm，左侧约3.7cm×3.3cm，考虑双肾上腺、右腺上极结核改变。胸片：左侧胸膜肥厚，膈肌粘连。腰椎平片：腰3~4椎体结核（陈旧性）。甲状腺超声未见异常。腹部超声示：脾脏钙化灶。
图1.肾上腺CT平扫（左侧）+增强（右侧）
患者入院后做进一步试验检查，血清皮质醇、尿UFC均低于正常，AVTH高于正常，结合肾上腺CT，诊断明确：①原发性肾上腺皮质功能减退症；②肾上腺结核（活动期）；③腰椎结核；④右肾结核？给予激素替代治疗：氢化可的松早20mg、晚10mg，口服。同时给予抗结核药物治疗：异烟肼0.4g，1次/日；乙胺丁醇1.0g，1次/日；利福喷汀0.6g，2次/周，建议疗程6个月。并要求患者如遇感冒、手术等应激情况激素加量2~3倍。后患者反复出现恶心、呕吐、纳差、乏力、头晕等症状，考虑激素替代量不足，将氢化可的松用量加至早40mg、晚20mg，上述症状仍反复出现，加用盐皮质激素9α-氟氢可的松0.1mg/d，并将氢化可的松减量至早20mg、晚1mg，上述症状逐渐缓解。
原发性肾上腺皮质功能减退症肾上腺结核
本病例的特点为皮肤变黑、头晕、乏力、纳差、体重下降、抵抗力差、血压偏低，上述症状均为典型肾上腺皮质功能减退，糖、盐皮质缺乏的临床表现，且患者起病隐匿，病情逐渐加重，化验血ACTH水平明显增高，尿UFC、血尿皮质醇明显下降，因此我们很容易做出慢性肾上腺皮质功能减退的诊断。进一步查找病因，结核患者既往有结核病史，近两年有低热、盗汗的结合病毒表现，因此我们首先考虑肾上腺结核可能性，通过行肾上腺CT检查支持了肾上腺结核的诊断，结核患者血沉增快，PDD（++），同时还有腰椎结核、右肾结核等影像学表现，考虑结核处于活动期，明确了肾上腺功能减退的病因，给予抗结核治疗和激素替代治疗。激素替代治疗过程中患者反复出现恶心、呕吐、纳差、乏力、头晕等症状，考虑激素替代量不足，加大糖皮质激素替代剂量，上述症状仍不能完全缓解，考虑患者肾上腺破坏同时累及球状带和束状带，补充盐皮质激素后上述症状缓解，同时糖皮质激素的用量亦减少。因此，对于肾上腺功能减退的患者，我们首先要明确肾上腺功能减退的病因，在给予激素替代治疗的同时进行病因治疗。对于症状反复不能控制这可考虑补充盐皮质激素。
肾上腺皮质功能减退症按病因可分为原发性和继发性，其中原发者又称为Addison病，由于自身免疫、结核、感染、肿瘤、白血病等破坏双侧绝大部分的肾上腺所致。继发性者指垂体、下丘脑等病变引起的垂体ACTH分泌不足所致。在西方发达国家，本病的大多数病因为自身免疫性疾病，在我国肾上腺结核仍是Addison病的首要原因。一般只有当双侧肾上腺破坏90%以上才会出现临床症状，临床上以乏力、皮肤黏膜色素沉着、食欲下降、消瘦、低血压为主要表现。本病较为少见，起病隐匿，起初症状轻、不典型，容易漏诊或误诊。
Addison病多由于感染、自身免疫反应、肿瘤、血供障碍使肾上腺皮质收到破坏所致。此外，某些酶的先天性缺陷如类固醇21-羟化酶缺乏症，基因突变如家族性糖皮质激素缺乏症也可以导致肾上腺皮质功能减退。在欧美国家，随着结核的控制肾上腺结核在Addison病病因中的相对发生率也随之下降，而自身免疫性肾上腺炎已上升为Addison病病之首，在特发性病例中占75%~80%，而结核引起者则降至20%左右。但是我国结核的发病率仍较高，肾上腺结核仍是本病是首要原因，肾上腺结核是由血行播散所致，双侧肾上腺组织包括皮质和髓质破坏严重，常超过90%，约50%的患者有肾上腺钙化，肾上腺体积明显大于正常。据报道，77%的肾上腺结核患者同时合并其他部位的结核。Addison病其共同的病理机制包括肾上腺皮质激素分泌不足和ACTH分泌增多。在典型的Addison病中，肾上腺破坏一般都在90%以上，通常同时累及束状带、网状带和球状体，导致糖皮质激素和盐皮质激素同时缺乏，在女性表现为雄激素分泌减少。皮质醇分泌减少对ACTH反馈抑制减弱，血浆ACTH水平明显升高。糖皮质激素缺乏表现为乏力、纳差、恶心和体重下降；糖异生减少，肝糖原消耗，对胰岛素敏感性增加，易出现低血糖；免疫力低下易患各种感染；ACTH增多引起皮肤黏膜色素沉着，近年来发现个别患者因内在黑色素细胞缺陷，不出现色素沉着。盐皮质激素缺乏，失钠增多、低钠血症和轻度代谢性酸中毒，加之糖皮质激素对儿茶酚胺的允许作用减弱，心排出量和外周阻力下降，进一步加重直立性低血压。
在诊断上，对于有典型的皮质醇和（或）醛固酮水平低下的临床症状和体征的患者，如乏力、体重减轻、血压降低、皮肤黏膜色素沉着等，均应考虑原发性肾上腺皮质功能减退症。需确诊要内分泌功能的检查。典型的Addison病试验室检查为皮质醇水平明显降低，血浆ACTH显著增高，明显高于垂体ACTH瘤导致的库欣病，再加上典型的临床症状和体征即可明确诊断。对于部分性和表现不典型的患者可通过如下步骤进行诊断：①定性诊断：通过测定血浆ACTH、皮质醇的基础及ACTH兴奋试验。对于部分性肾上腺皮质功能减退患者皮质醇水平可正常，通过ACTH兴奋试验可提示肾上腺皮质储备功能不足，血浆ACTH、皮质醇的基础值以及ACTH兴奋试验均正常者可排除肾上腺皮质功能减退。②病因诊断：肾上腺CT检查有助于明确病因，如肾上腺增大或钙化点提示肾上腺感染、出血、转移癌和少见的淋巴瘤侵犯。肾上腺结核的CT表现，在早期可见肾上腺明显增大，伴或不伴有钙化，以钙化病变为主。转移癌也常为双侧病变，肾上腺明显增大，一般无钙化。而自身免疫性肾上腺病变多缩小，此外结核性病变患者还可伴有活动性结核症状，如低热、盗汗等及机体其他部位的结核灶，胸片、结核菌素试验、尿、痰结核分枝杆菌的培养有助于结核的确诊。组织胞质补体结合试验检查可明确是否有组织胞质菌感染，自身免疫性肾上腺功能减退可伴有其他内分泌功能障碍，肾上腺抗体检测有助于诊断。对增大的肾上腺进行CT引导下细针穿刺可明确病因。
治疗上主要包括激素替代治疗和病因治疗。替代治疗首先要让患者了解该疾病的性质，坚持终生替代治疗，包括长期的生理剂量的替代和短期的应激素替代治疗，长期的生理替代剂量要以达到缓解症状为目的，避免激素过量导致病人出现类库欣表现，如过度增加体重和引起骨质疏松等不良反应，常用的糖皮质激素有氢化可的松每日20~30mg、泼尼松每日5~7.5mg，服药时间可模拟激素分泌的生理性规律，早晨服全日量的2/3，下午服1/3，补充适当的食盐效果更佳。判断糖皮质激素是否适当主要依靠病人的症状和体征，过量主要表现为体重过度增加，久之出现类库欣病表现。剂量不足主要表现为乏力、皮肤色素沉着。此外，对有些患者还需要补充盐皮质激素，正常血糖、血钾和肾素活性提示盐皮质激素替代适量，如盐皮质激素过量主要表现为水肿、高血压、甚至心力衰竭。常用盐皮质激素为9α-氟氢可的松，每日上午8时口服0.05~0.15mg。病因治疗中对肾上腺结核患者需要抗结核治疗。病灶有陈旧性的，也有活动性的，过量糖皮质激素的治疗可使陈旧性结核病灶活动或使活动结核扩撒，因此对于肾上腺结核患者不论是否有活动病灶均匀常规抗结核治疗半年左右。有研究对20例肾上腺结核的临床资料进行回顾性分析，8例病程小于1年的肾上腺皮质功能低下患者，抗结核治疗后肾上腺皮质功能恢复正常，说明病程短，肾上腺未完全破坏，经抗结核治疗后可以恢复。肾上腺完全钙化、病程在10年以上的3例虽经抗结核治疗后皮质醇仍很低，需长期激素替代治疗，说明病程越长，治疗不及时或不规律，导致肾上腺完全破坏，腺体萎缩钙化，出现不可逆之病理改变。因此，规律、全程的抗结核和激素替代疗法是治疗肾上腺结核的有效方法。自身免疫性肾上炎引起的Addison病如合并其他内分泌腺体或脏器受累，给予相应治疗。
参考文献[1]TenS，NewM，MaclarenN..Clinicalreview：Addison’sdisease[J].JClinEndocrinolMetab，86（7）：-.
[2]KelestimurF..Theendocrinologyofadrenaltuberculosis：theeffectsoftuberculosisonthe（4）:-.
[3]LovasK，HusebyeES..ReplacementtherapyinAddison’sdisease[J].ExpertOpinPharmacother，4（12）：-.
[4]LovasK（1），HusebyeES.Addison’sdisease[J].Lancet，Jun11-17，（）：-.
相关阅读?医院疑难病例丨发作性心悸、多汗伴面色苍白3年一例
?医院疑难病例丨肾上腺嗜铬细胞瘤
?医院疑难病例丨双手麻木、四肢酸痛2年一例
?医院疑难病例丨发现血压高7年余一例
（来源：《内分泌代谢病临床经典案例》）
版
权
声
明
版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际糖尿病》”
赞赏
长按西宁治白癜风最好的医院西宁治疗白癜风的医院
转载请注明地址:http://www.aemvc.com/zcmbyf/9243.html
