病例学习犬异位性皮炎和跳蚤过敏性皮炎

病史

Rocky，德国牧羊犬，2岁11个月，雄性，已绝育。主人发现犬有瘙痒，皮炎反复发作。11个月前开始发病，尾根部，背部，后肢，腹股沟，腹部，四肢末端，眼周区域和脸部经常出现红肿，并持续发作。最近发现尾根部的炎症时好时坏的，皮肤其他部位的炎症一直存在。

食用一种不常见蛋白进行食物排除试验，八周后，皮肤瘙痒水平未见明显改善。血清生化和全血细胞计数试验无显著的指示性结果。使用抗炎症剂量（0.5–1mg/kg，每天一次）的可的松，瘙痒程度只有轻微的改善。

每月使用一次外用的跳蚤控制产品，每周使用药用香波洗澡，不能完全控制跳蚤感染，并且瘙痒水平未见明显改善。

临床检查

体格检查发现严重的全身红斑，苔藓样变，色素沉着，并且在尾根部，四肢，腹部，眶周区，以及背部和腹部有鳞屑和脱毛。

在检查过程中，在尾根部和背部看到了很多成年跳蚤和跳蚤粪便。据主人反馈的Rocky瘙痒情况，评分为9/10[1]。

鉴别诊断

皮肤感染（细菌，葡萄球菌，马拉色菌）

过敏性皮肤病（异位性皮炎，昆虫叮咬过敏）

寄生虫性皮肤病（蠕形螨，疥螨）

实验室检查

细胞学检查（胶带黏贴法），取样于背部和尾根部，发现少量的退行性中性粒细胞，大量细胞外球菌和角化不全的角化细胞。

没有发现真菌。毛发显微成像显示毛囊休止期与生长期的比率正常。

收集病变周围的毛发进行实验室内真菌培养，真菌生长呈阴性。几个浅表和深部的皮肤刮片，未见蠕形螨和疥螨。

动物镇静后进行皮内试验，结果显示犬对许多过敏原有强烈反应（见表1）。对跳蚤过敏原所出现风疹和潮红的反应都超过阳性对照抗原（组胺）的反应。这种非常强烈的反应与跳蚤过敏性皮炎一致。在这个病例中，结合该犬的临床表现和病史，发现该犬还有很多其他的强烈过敏反应，符合异位性皮炎的特征。

表1皮内试验测试结果

弱反应

粗糙藜，桉树，桦木，橡木，黑曲霉，青霉属，分枝孢属，Johnson草，芒果，马拉色菌

适度反应

沙发，绒毛草，白千层属灌木，棕榈，胡椒，尘螨，烟草

强反应

蓝雀稗，肯塔基州蓝草，金丝雀草，多年生黑麦，小麦，草原草，鸭茅草，甜草，英国沙发，酸模，车前草，短豚草，狗茴香，多年生豚草，红栗色草，肥母鸡，蒲公英，女贞，合欢，跳蚤，蚂蚁，蛾，雏菊，向日葵，猫尾草

诊断

浅表性细菌性毛囊炎——葡萄球菌感染

跳蚤过敏性皮炎

异位性性皮炎

治疗

头孢氨苄，口服，一天两次，22mg/kg，21天为一个疗程

多杀霉素（恳福特TMComfortisTM，Elanco美国礼来公司），46mg/kg，口服，用于跳蚤控制。

每周燕麦凝胶香波洗澡

欧米伽3（Omega3）和欧米伽6油，每天mg，添加到日粮中，抗炎性，并改善皮肤屏障功能

外用润肤油（AlphaKeriBathOil?,MentholatumAustralasia），每两天或三天使用一次

为了确诊瘙痒是由于细菌感染和跳蚤引起的，没有使用抗炎药

表2每二周复诊的临床评估

二周后

四周后

?瘙痒评分：7/10

?病变区域减少，背部和尾根部的红斑、苔藓样变范围和程度均有减轻

?细胞学复检仅显示角化不全角化细胞

?未见跳蚤

?瘙痒评分：3/10

?无红斑

?轻度苔藓样变及轻度色素沉着在尾根部

?所有病变区域有毛发再生

?在过去的14天里没有发现跳蚤

?继续每月使用多杀菌素

最终诊断结果

跳蚤过敏性皮炎

异位性皮炎

继发性浅表性细菌毛囊炎

长期管理及预后

治疗后12个月以后，Rocky已经基本无瘙痒感，只有在四肢末端和脸部还会有轻微瘙痒，坚持使用燕麦凝胶香波和润肤油会有所缓解。

一直持续每月使用一次多杀菌素，未发现Rocky身上出现跳蚤。

讨论

跳蚤过敏性皮炎（FAD）和犬异位性皮炎（AD）是两个在兽医学上最常见的过敏性疾病。这两个疾病可以单独出现或同时出现。FAD导致的皮肤病变通常会出现在腰背部，尾根，大腿内侧和腹股沟区域。AD导致的病变区域较为广泛，可能会影响到脚，脸，耳朵，腹部，会阴部及四肢末端。临床表现的病变部位可以是一种辅助诊断方法，同时昆虫排除试验（insecteliminationtrials）也可以辅助确定过敏原。

目前研究表明AD可以诱发犬皮内试验对跳蚤过敏原的阳性反应，之后出现FAD临床症状2。一项研究发现，跳蚤多发地区，患有FAD并发AD的犬比单纯FAD的犬痛苦四倍3。

一个可能的解释是，过敏的犬其皮肤屏障功能受损。受损的皮肤屏障会增加对一些环境过敏原的渗透，包括跳蚤。同时，必须要首先解决一些潜在的病因（跳蚤），使用辅助治疗方法以减少瘙痒的症状，控制感染，同时需要恢复皮肤屏障功能。抗生素通常可以消除皮肤感染引起的瘙痒，在食物中添加欧米伽3和欧米伽6油是为了抗炎并提高皮肤屏障修复功能4。同样，外用润肤剂（燕麦凝胶，分馏羊毛脂等）被广泛应用在人类和动物的皮肤病领域，有助于恢复皮肤正常的屏障功能，减少经表皮的水分损失，尤其是AD病例中，AD会加速水分丢失。

环境的气候和湿度对跳蚤影响很大，因此不同地区的FAD的发病率会有很大的不同。皮内试验阳性反应不仅仅是FAD的常用的一种诊断工具，也是用来确定FAD的发病率。

Halliwell等人研究表明，犬长期暴露在一个被跳蚤污染的环境中，但并没有显示FAD的临床症状，此时进行跳蚤过敏原皮内试验可能不会立即出现阳性反应（称为自然脱敏现象）5,6。

无论是健康犬还是过敏体质犬，间歇性的跳蚤感染会导致皮内试验跳蚤过敏原阳性反应的迅速发生，而持续有跳蚤感染的犬会对过敏反应的不敏感5,7。实际上，间断性的应用跳蚤控制产品或使用效果不好的产品会加剧FAD和AD的发生几率，因为自然脱敏现象一般不会发生。

瘙痒-抓挠循环

瘙痒是FAD和AD最常见的临床表现。瘙痒可以分为四大类：

皮肤源性瘙痒Pruritoceptive——起源于皮肤问题（例如FAD，AD）

神经源性Neurogenic——起源于中枢神经系统（例如神经生理功能障碍，胆汁淤积性瘙痒）

神经性Neuropathic——感觉神经传导通路病变或损伤引起

心理性Psychogenic——由于精神或者心理的因素引起的瘙痒

其中皮肤源性瘙痒是最常见的一类。

瘙痒是通过真皮和表皮无髓C游离神经末梢上传播。通过外源性介质和内源性介质（如组胺，神经肽P物质，5-羟色胺，缓激肽，蛋白酶和细胞因子）激活游离神经末梢。兽医学中，每个炎症介质的作用不明确，蛋白水解酶被认为是引起犬瘙痒的一个很重要的介质，其次是组胺8。

图3瘙痒—抓挠循环Theitch-scratchcycle

“痒”的神经冲动通过上行束传送到背根神经节和脊髓。次级传输神经元通过对侧脊髓丘脑束上升到丘脑。在丘脑区，痒的意识投射到扣带回皮质区和其他皮质区处理，到达顶叶，认知到痒感。

一旦认知到痒感，会引发抓挠反射。反过来，抓挠可以进一步刺激皮肤神经末梢，加剧炎症因子释放和痒感，使动物继续抓挠和刺激皮肤，最终会导致疼痛，继发感染和病变。这个重复的循环过程被称为“瘙痒-抓挠循环Theitch-scratchcycle”

瘙痒的阈值

瘙痒阈值理论提出，个体可以容忍一定强度的瘙痒刺激而不出现瘙痒的感觉9。如果将瘙痒定义为一个额外的感觉，那么它需要多种刺激（称为“总和效应”）叠加，才能达到“阈值”水平，使动物表现出瘙痒的临床体征，如抓挠，舔，啃咬和摩擦。

图4季节性瘙痒，过敏和跳蚤过敏的犬的瘙痒阈值

不同个体的瘙痒阈值可能不同。对于某些混合过敏的动物而言（图4），可能只在一年的某一时间达到和超过瘙痒的阈值。FAD的犬经常会在高温和高湿度的季节（春季/夏季）出现严重的瘙痒，这是因为春季和夏季是跳蚤高发期。花草的花粉水平也会随着一年期间气候变化。

当过敏原（FAD+AD）叠加总和超过了动物的瘙痒阈值，会触发启动瘙痒-抓挠循环。一旦环境中的过敏原刺激降低，瘙痒程度低于阈值以下，动物就不再出现瘙痒。

阈值的概念在管理FAD和AD疾病上十分重要。临床上，一些患有AD的犬，通过跳蚤控制来减少瘙痒往往被忽视。动物的瘙痒阈值是可变的。就像人类阈值可以由于压力过大而降低。动物也是一样，如果把动物放在一个不熟悉的环境或动物焦虑/紧张时，阈值可变。

结论

仔细检查并逐一排除引起瘙痒的原因，注意潜在因素，并考虑有多个过敏原同时存在的可能性，这是一个非常重要的工作。此外，消除跳蚤（或其他皮肤刺激原如食物过敏或感染）可以帮助动物耐受其它同时存在的过敏反应（如过敏性疾病或食物过敏）。

此外，消除继发的细菌或真菌感染，并修复皮肤屏障功能，有助于辅助治疗和管理瘙痒的动物，但是利用杀成虫剂有效的控制跳蚤才是治疗跳蚤过敏动物的根本。

抗炎药，钙磷酸酶抑制剂和特异性抗原免疫治疗可以有效控制过敏动物的临床瘙痒症状，但是如果可以通过有效控制并发的过敏原（如FAD），而使过敏原刺激降低到动物瘙痒阈值以下，一般情况下不需要使用这些治疗方法控制症状。

参考文献

Rybnícek,J.,Lau-Gillard,P.J.,Harvey,R.Hill,P.B.Furthervalidationofapruritusseverityscaleforuseindogs.VeterinaryDermatology20,–,doi:10./j.-...x().

Sousa,C.A.Halliwell,R.E.W.TheACVDtaskforceoncanineatopicdermatitis(XI):therelationshipbetweenarthropodhypersensitivityandatopicdermatitisinthedog.VeterinaryImmunologyandImmunopathology81,–().

Carlotti,D.N.Costargent,F.Analysisofpositiveskintestsindogswithallergicdermatitis.Eur.J.Comp.Anim.Pract.4,42–59().

McCusker,M.M.Grant-Kels,J.M.Healingfatsoftheskin:thestructuralandimmunologicrolesoftheω-6andω-3fattyacids.ClinicsinDermatology28,–().

Halliwell,R.E.inAdvancesinVeterinaryDermatology(edsCVonTscharnerR.E.Halliwell)–(BalliereTindall,).

Halliwell,R.E.Longino,S.J.IgEandIgGantibodiestofleaantigenindifferingdogpopualtions.VetImmunolImmunopathol8,–().

Halliwell,R.E.,Preston,J.F.Nesbitt,J.G.Aspectsoftheimmunopathogenesisoffleaallergydermatitisindogs.VeterinaryImmunologyandImmunopathology17,-().

Scott,D.,Miller,W.Griffin,C.MullerandKirk’sSmallAnimalDermatology.6thedn,(Saunders,).

Marsella,R.Sousa,C.A.TheACVDtaskforceoncanineatopicdermatitis(XIII):thresholdphenomenonandsummationofeffects.VeterinaryImmunologyandImmunopathology81,–().

DrFionaBateman,BVSc(Hons),MACVSc(SmallAnimalMedicine)

王莹（礼来动物保健公司，宠物业务部）

直播课堂

APP3.6新版上线，新增“培训天地”，现已提供收费系列高端直播课程——、、正在火热报名中，点击了解详情。