简明入门丨皮肤病病理诊断思路<下&
炎症性皮肤病是指病变组织中所有浸润细胞均为炎症细胞的一类疾病，它与皮肤肿瘤构成了临床上最为常见的两大类皮肤病。
对炎症性皮肤病，采取扫视下对结构型式分析的方式能根据疾病的主要病理改变，将其分为不同的类型、亚型，进而做出相对高效、特异而正确的组织病理学诊断，即所谓「结构型式分析法」，此法首创于皮肤组织病理学家A.BernardAckerman教授。
所有的炎症性皮肤病大致可分为九个大类：
浅表血管周围皮炎：炎症细胞位于真皮中部以上，主要在浅层血管丛周围。
浅表及深层血管周围皮炎：炎症细胞的浸润不但位于浅层血管丛周围，而且也位于真皮深层血管丛周围。
结节和弥漫性皮炎：前者是指在真皮中炎症细胞的浸润较为密集，呈结节状；后者则指真皮中炎症细胞的浸润既密集又弥漫。
表皮内水疱及脓疱皮炎：指水疱或脓疱产生在表皮内的皮肤炎症性疾病。
表皮下水疱性皮肤病：指产生在基底膜或基底膜以下的大疱性皮肤病。
毛囊及毛囊周围炎：毛囊炎指毛囊上皮内有炎症细胞浸润，毛囊周围炎则是指毛囊周围结缔组织中血管周围有炎症细胞浸润。
纤维素皮炎：由于正常胶原被破坏，使纤维母细胞增生，进行修复，就造成纤维化，它是一个强烈或藏匿炎症进程消弱阶段的表现。
脂膜炎：为皮下脂肪的炎症。
血管炎：指血管壁及血管周围有炎症细胞浸润，同时伴随血管损伤。
其中浅表血管周围皮炎、浅表及深层血管周围皮炎及结节和弥漫性皮炎已在上篇叙述。
表皮内水疱皮炎??气球样变
特点性细胞学改变
灰蓝色核，染色质边集：疱疹病毒感染
胞浆嗜碱性内包涵体：羊痘、挤奶人结节
胞浆嗜酸性内包涵体：牛痘
非特点性细胞学改变
表皮上部气球样变：陪拉格、坏死性游走性红斑、肠病性肢端皮炎、Hartnup病、先天性厚甲病、营养缺乏病（锌）、浸渍性水疱
表皮中部气球样变
掌跖皮肤或口腔黏膜无界面改变：手足口病
无界面改变，角质构成细胞融合坏死，角层正常，淋巴和中性细胞浸润：刺激性接触性皮炎
无界面改变，单个角质构成细胞坏死，角层正常，淋巴和中性细胞浸润：光毒性皮炎
界面改变，单个角质构成细胞坏死，角层正常：多形红斑
界面改变，单个坏死角质构成细胞，角化不全：急痘疮样苔藓样糠疹
界面改变，单个坏死角质构成细胞，角层正常，淋巴，中性及嗜酸细胞浸润：初期固定药疹
??海绵样变
淋巴细胞
浅表浸润：过敏性接触性皮炎、钱币样皮炎、汗疱疹、特应性反应（初期）
角层菌丝：皮肤癣菌病
空泡样变、气球样变、角质构成细胞坏死：多形红斑
浅表及深层浸润：光敏性皮炎（初期）
嗜酸细胞
常无明显的表皮内水疱：大疱性类天疱疮、妊娠疱疹、寻常型天疱疮
表皮内水疱：过敏性接触性皮炎、钱币状皮炎、色素失禁症、皮肤癣病（不常见）
在楔形浸润灶上存在局灶性海绵样变和/或表皮内水疱：节肢动物叮咬
中性细胞
菌丝：皮肤癣菌病
中性和嗜酸细胞
界面改变，气球样变，角质构成细胞坏死：固定药疹
??棘层松解
棘层上部/粒层
疱内有细菌：大疱性脓疱疮
疱内无细菌：落叶型天疱疮、药物引诱的落叶型天疱疮、SSSS
棘层中部
灰蓝色核：疱疹病毒感染
无灰蓝色核：虫咬皮炎
基底层上
局灶
嗜酸、无海绵样变、无痂：Darier病
嗜酸、有海绵样变、常有痂：Grover病
弥漫
常有表皮黏着：寻常天疱疮、药物引诱的落叶型天疱疮
表皮大部分棘层松解，最少有局灶性松解：家族性慢性良性天疱疮
??裂隙
棘层上部/颗粒层：摩擦性水疱、大疱性表皮松解症（weber-cockayne型）
基底层内：单纯大疱表皮松解症
表皮内脓疱皮炎角层内、角层下或棘层内（或都有）
菌丝：皮肤癣菌病
假菌丝：念珠菌病
组织细胞和浆细胞：梅毒
无其它发现：银屑病（脓疱和其它变型）
角层下
有棘层松解
脓疱内有细菌：脓疱病及大疱性脓疱疮
脓疱内无细菌：落叶型天疱疮、SSSS
无棘层松懈：紧张的疱内有中性粒细胞：晶状痱
与海绵样水疱相干
有菌丝：皮肤癣菌病
无菌丝：过敏性接触性皮炎、钱币状皮炎、汗疱疹、脓疱疮样特应性反应
表皮下水疱性皮肤病少许或无浸润
无其它发现：交界型大疱性表皮松解症、表皮型大疱性表皮松解症、获得性大疱性表皮松解症、Bart综合征
附属器上皮坏死：缺氧及压力综合作用
表皮坏死无浸润：烫伤（急性期）
表皮坏死伴稀疏浸润：多形红斑（重型）
少许嗜中及嗜酸性细胞浸润：大疱性类天疱疮、妊娠疱疹
真皮乳头形态正常，静脉周围均质化变性，显著日光弹力纤维变性：迟发性卟啉症、皮肤型卟啉症、变异型卟啉症、红细胞生成性卟啉症、肝性红细胞生成性卟啉症
真皮乳头形态正常：吸允大疱
真皮上部成团淀粉样物资：大疱性淀粉样变
表皮下纤维化：瘢痕上大疱
近基底细胞的棘细胞核变细长与皮面垂直：电灼术后继发性大疱
淋巴细胞
气球样变及单个角质构成细胞坏死：多形红斑
真皮乳头硬化增厚，真皮网状层胶原束增厚，疱内有时可见大量红细胞：硬化萎缩性苔藓
气球样变，单个角质构成细胞坏死：急性痘疮样苔藓样糠疹
水疱边沿表皮颗粒层楔形增厚：大疱性扁平苔藓
嗜酸细胞为主
真皮乳头及疱内嗜酸细胞：大疱性类天疱疮、妊娠疱疹、获得性大疱性表皮松解症
嗜酸细胞伴淋巴细胞位于真皮网状层（常与表皮内水疱相邻）：节肢动物叮咬和刺激
中性细胞为主
中性粒细胞核呈带状和核尘，网状层无大量粘蛋白：疮疹样皮炎、疮疹样皮炎样药疹、线状IgA皮病、获得性大疱性表皮松解症
中性粒细胞核呈带状和核尘，网状层大量粘蛋白：SLE
中性粒细胞核尘，血管壁纤维素沉积：白细胞碎裂血管炎
真皮血管栓塞：败血症血管炎
中性粒细胞弥漫致密浸润：化脓性肉芽肿
真皮网状层稀疏的中性粒细胞浸润：蜂窝织炎
部份真皮上层中性粒细胞及少许嗜酸细胞稀疏的浸润：大疱性类天疱疮、妊娠疱疹
附属器周围大疱：瘢痕性类天疱疮
嗜酸和中性细胞为主
中性粒细胞核呈带状和核尘，真皮网状层无大量的粘蛋白：疱疹样皮炎、疱疹样皮炎样药疹、线状IgA皮病
真皮乳头层及疱内嗜酸和中性细胞：大疱性类天疱疮/妊娠疱疹、获得性大疱性表皮松解症
肥大细胞
如活检前磨擦，刺激皮损后可出现嗜酸细胞：色素性荨麻疹
毛囊及毛囊周围炎??毛囊炎
浅表化脓性
可检出感染原
HE染
细菌：金葡菌性毛囊炎、假单孢菌性毛囊炎
真菌：皮肤癣病
酵母样菌：念珠菌病
病毒（灰蓝色样核，染色质边集）：疱疹病毒感染
银染：螺旋体：2期梅毒
不能检出感染原
中性细胞
粉刺：寻常痤疮
无粉刺：毛囊炎（由系统用药、肾透、外源性物资而至）
无粉刺，毛囊周围淋巴细胞和组织细胞浸润：酒渣鼻、口周皮炎/眼周皮炎
无粉刺，表皮间隙中变性的弹力纤维：匐行性穿通性弹力纤维病
嗜酸细胞
表皮内嗜酸细胞聚集：新生儿毒性红斑
毛囊漏斗部嗜酸细胞聚集：嗜酸性脓疱性毛囊炎、Ofujj综合征
深层化脓性
可检出感染原
细菌：疖、痈、深脓疱疮、秃发性毛囊炎
真菌：癣菌性肉芽肿、脓癣
病毒：疱疹病毒感染
不能检出感染原
漏斗部上皮窦道：聚合性痤疮、瘢痕性痤疮、头皮脓肿穿掘性毛囊周围炎、化脓性汗腺炎
无其它改变：初期化脓性肉芽肿、Crohn病（初期）
假瘤样增生：卤素皮炎
海绵样变
漏斗部有角栓：大汗腺痒疹
漏斗部无角栓：漏斗部毛囊炎
漏斗部黏蛋白，有时于皮脂腺上皮
淋巴细胞正常：黏蛋白性脱发
淋巴细胞异常：MF
??毛囊周围炎
淋巴细胞
漏斗部角栓：毛发苔藓，小棘苔藓、蟾皮病
漏斗部角栓，有卷曲的毛发：坏血病
漏斗部颗粒层楔形增厚：毛发LP
表皮基底膜及附属器上皮增厚，局灶性上皮变薄：DLE
组织细胞（肉芽肿）
未累及表皮：玫瑰痤疮、口周皮炎/眼周皮炎
累及表皮，浆细胞浸润：2期梅毒（痤疮样）
纤维细胞（纤维化）
毛囊漏斗部颗粒层楔形增厚：毛发LP
漏斗部无颗粒层增厚：毛周角化病及小棘苔藓
纤维素皮炎纤维化先驱表现
溃疡、肉芽组织、片状持久的嗜中性细胞片状浸润（化脓性）、持久的淋巴细胞浸润、持久的组织细胞浸润（肉芽肿）
纤维化
纤维细胞增多，数量增加
纤维细胞和纤细胶原束和皮面平行，静脉和皮面垂直：瘢痕
纤维细胞和粗大胶原束和皮面平行，厚壁静脉与皮肤面垂直：慢性淋巴水肿
纤维细胞和显著增厚的胶原带在真皮层排列紊乱，静脉和胶原束平行：瘢痕疙瘩
真皮网状层纤维细胞位于排列紊乱的粗大胶原束中，表皮通常增厚伴色素镇静：皮肤纤维瘤（后期）
纤维细胞及组织细胞数量增加
真皮网状层纤维细胞、组织细胞和粗胶原束排列紊乱，表皮常增厚伴色素镇静，有时引诱产生毛囊皮脂腺小体：皮肤纤维瘤（充分发育的）
纤维细胞数量减少
无硬化
真皮网状层一定区域细小胶原束排列紊乱：皮肤松弛症、斑状萎缩、膨胀纹
胶原带增厚，伴浆细胞苔藓样浸润：慢性萎缩性肢端皮炎
真皮网状层及脂肪间隔栅栏样肉芽肿中有增厚的胶原束：类脂质渐进性坏死
有硬化
网状层上部增厚的胶原束处的真皮乳头层变性：硬化萎缩性苔藓
全部真皮伴异常的纤维细胞变性：放射性硬化
血管炎??小静脉
中性细胞
白细胞碎裂性血管炎，如中性粒细胞核尘，常有血管壁纤维素沉积
急性：过敏性紫癜、Finkelstein病、Churg-strauss综合征、Wegener肉芽肿、混合性冷球蛋白血症(1型和2型)、高丙种球蛋白紫癜、药物引诱、恶性疾病引诱、低补体血症性血管炎、SLE、类风湿性关节炎、血清病、麻风结节性红斑、Lucio现象、疱疹病毒感染（偶发）
慢性：脸部肉芽肿、持久性隆起性红斑
败血症性血管炎，如腔内栓塞：慢性淋球菌血症、慢性脑膜炎球菌血症、亚急性细菌性心内膜炎、链球菌假单孢菌败血症
既非白细胞碎裂性，也非败血症性血管炎
静脉壁纤维素沉积，同时腔内栓塞：网状青斑
血管分别出现管壁纤维素沉积，核尘，腔内栓塞：白塞病
淋巴细胞
唯一淋巴细胞：SLE
淋巴细胞和嗜酸细胞：节肢动物叮咬或刺激
异常的淋巴、中性、嗜酸细胞，通常有浆细胞：淋巴瘤样丘疹病
淋巴和组织细胞
在栅栏状肉芽肿中心
黏蛋白：环状肉芽肿
变性的胶原：类脂质渐进性坏死（初期）
大量增厚的胶原束：类脂质渐进性坏死（晚期）
胶原明显变性，炎细胞坏死：渐进性坏死性黄色肉芽肿
纤维素：类风湿结节
血管内阻塞，无炎细胞侵润（类似于血管炎）
唯一栓塞（无真的血管炎）：DIC、血栓栓塞性血细胞减少性紫癜、双香豆素致使的坏死、夜间阵发性血红蛋白尿、抗磷脂抗体综合征
球蛋白栓塞（无真的血管炎）：巨球蛋白血症、单克隆冷球蛋白血症（1型）
胆固醇栓塞(无真的血管炎)：胆固醇栓塞
??小动脉
初期中性粒细胞，晚期淋巴细胞：Degos病
??大静脉
白细胞碎裂：Wegener肉芽肿
非白细胞碎裂：血栓性静脉炎
??大动脉
白细胞碎裂：结节性多动脉炎
非白细胞碎裂：结节性血管炎
整理自网络资源《皮肤病病理诊断思路》，具体来源不明
另参考：《皮肤病的组织病理诊断》（朱学骏涂平）
下篇预告：细说皮肤转移癌
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