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主
题
黄褐斑与皮肤屏障的临床相关研究与治疗思路（三）
特
邀
嘉
宾
严蕾
医院皮肤病性病研究所
激光美容中心主治医师
续接上文......
严蕾
05
黄褐斑的分型
为什么要提黄褐斑的分型呢？因为其实黄褐斑的分型跟黄褐斑的治疗是紧密相连的。既往，会用Wood灯来把黄褐斑分为表皮、真皮、混合型和未定型，现在，其实这样的分类已经基本上被淘汰了，因为它跟黄褐斑皮肤病理上的表现不是很吻合。
后来何黎教授就用玻片压诊法来压黄褐斑的皮损处，来看它到底是色素为主，还是血管因素为主，之后就提出了分为以上四种类型。
她认为，如果是以色素为主，就是炎症的后果。如果压下去，大部分皮损都会褪色或全部褪色，就证明是以血管因素为主，这个时候我们就会把它称为一个血管优势型。她提出了血管型或血管优势型是炎症正在发生的一个标志。
也是许爱娥院长他们做的研究，用皮肤CT和皮肤镜进行皮损研究的时候发现，其实所有的表皮层黑素都有增加，所以就不存在以前所谓的真皮型黄褐斑。同时也没有发现单纯血管改变而没有色素改变的情况，所以也就是没有血管型黄褐斑。
现在还有一个流派，就是把黄褐斑分为炎性黄褐斑和非炎性黄褐斑。
如果说皮损当中是以血管为主、很红，并且患者有皮肤紧绷，发干、发痒的状况，就被判定为炎性黄褐斑。而如果患者的红很少，基本上以黑为主，并且皮肤的整个状况还OK，就认为是一个非炎性的黄褐斑。
这两者之间有什么样的区别呢？翻看大量文献，主要是从以下这些方面进行辨别。对于炎性黄褐斑而言，它血管的扩张、红斑的指数都会很明显。并且表皮突变平的程度、基底层色素的沉着和基底膜的受损的情况，都会比非炎性的黄褐斑更加严重。而炎性细胞的浸润，对于炎性黄褐斑而言，也是更多。
反过来对疗效而言，如果是炎性黄褐斑，它的疗效是不那么令人满意的，并且患者生活质量也会更差。
06
黄褐斑分型对治疗的意义
为什么要把黄褐斑分为炎性和非炎性这两种类型呢？就是因为炎性黄褐斑对多种治疗手段都是抵抗的。当外用药物或者激光、光电治疗的时候，更容易出现皮损的复发、加重。
当采用这种分型的时候，对于临床的治疗意义是，当这个患者的皮损处于炎症期时，我们一定要警惕过激的治疗，应该用绿色疗法或联合抗炎和血管封闭的治疗效果会更好。
上面的这段英文是在一篇文章当中摘取的，说的就是对于亚洲的黄褐斑患者而言，当皮损处红斑指数更高的时候，我们再用常规的调Q激光去做，效果是不好的。
07
黄褐斑治疗思路及经验分享
接下来结合一些临床案例，给大家分享一下我在治疗黄褐斑当中的一些思路和经验。
我们都知道黄褐斑治疗难点主要是四个：
第一，治疗顽固；
第二，治疗之后出现色沉或反黑；
第三，出现色素脱失；
第四，比较高的复发率。
治疗抵抗
这个患者是我自己的病人，她依从性很好，来的时候我给她用了一些医学护肤品，并且做了强脉冲光，后来开始吃氨甲环酸，三个月之后，大家看这个图片，其实效果是不太好的。
炎症后色沉
这个是我之前和大家提到过的，经过外院反复光电治疗之后，出现了黄褐斑的加重。
色素脱失
这张图片是给大家看一个经典的大光斑、低能量的去做的案例。对黄褐斑而言，它一样会出现色素减退，大家看这个箭头上所指的就是色素脱失，色素减退的发生率可以达到13.6%。
复发加重
这个患者也是我自己的病人，她刚开始吃氨甲环酸加做光子治疗的时候效果非常的好，但是经过一个冬天之后回来，立马加重了。
我们传统的治疗，会着重于直接去除过度的色素沉着。比如外用一些维A酸或氢醌的药物，或用一些激光、强脉冲光或点阵激光。目的是去除过度的色沉。
但这种传统治疗会失败的原因就是由于激光或脱色的药物，虽然可以暂时的去除掉色素颗粒，但是如果能量过高的话或操作不当的话，会对皮肤的屏障造成一定的破坏，从而引起黄褐斑的复发或治疗无效。
并且如果我们过分的强调去除色素，而忽略对皮肤屏障的修复和炎症的控制的话，我们所采取的治疗是会收效甚微的。
去年发表的一篇文章说，黄褐斑其实并不是一个单一的表皮色素问题，而是表皮黑素细胞、角质细胞、真皮成纤维细胞、血管内皮细胞之间一系列复杂的相互作用。
黄褐斑的病理表现也发现黄褐斑不仅仅是一个色素的问题，所以我觉得我们要多管齐下治疗黄褐斑。
第一，保湿和防晒。
第二，恢复皮肤的屏障功能，这个太重要了。我们刚刚花了那么多时间来复习和分析屏障受损对于黄褐斑的病因。所以我觉得第一点和第二点是每个患者都必须要做到的。
第三，逆转真皮的弹力纤维变性。我自己之前做了很多的微针射频，当我们在做微针射频的时候，患者出现了面部年轻化的效果，同时可以发现黄褐斑是减轻的。所以这就再一次反向证实了，当我们改善了黄褐斑患者的弹力纤维变性的时候，是有治疗效果的。
第四、第五点，就是两个靶点。一个是血管靶点，我们可以在皮肤屏障修复的基础上，用染料激光或者是DPL进行血管的封闭。同时最后一步也就是只有在我们的皮肤屏障修复之后，再来针对残留的色素进行分解，可以用非剥脱点阵激光或果酸进行治疗。
所以对于我的患者，我比较喜欢用医学的护肤品加一个低能量的强脉冲光进行治疗，也就是为了修复患者的皮肤屏障。
氨甲环酸的作用大家都很清楚，它既可以针对色素，又可以针对血管，同时还可以抑制炎症反应，并且对皮肤屏障的修复也有效果，所以氨甲环酸基本上是一个治疗黄褐斑的主要的药物。
吃的时候就是早上半片，晚上半片，也就是mg口服bid。
未完待续......
爱美专家介绍
严蕾
医学硕士
医院激光美容中心主治医师
中国整形美容协会抗衰老分会青年委员会常务委员
中国整形美容协会中医美容分会青年委员会常务委员
中国中西医结合学会医学美容专委会抗衰老专委会常务委员
中国整形美容协会新技术与新材料分会理事
中国整形美容协会面部年轻化分会委员
四川省医学会医学美学与美容皮肤专业学组委员
四川省医学会激光光动力学组秘书
四川卫视新闻资讯频道《医生来了》节目主持人
擅长各种激光、光子、射频、水光注射、微针等皮肤光电美容仪器的操作，在面部年轻化，皮肤色素性血管性疾病以及敏感肌肤的治疗上有较多临床经验
目前在研省卫生厅课题多项，发表核心期刊论文数篇。获年“全联杯”首届全国光电美容操作技能大赛二等奖；获年首届“优秀科普达人”奖
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爱美医生
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