今天要讨论的主题是炎症后色素沉着，会从炎症后色素沉着的基础到临床进行探讨。
首先看一下这张照片，这是在外院反复经过调Q激光治疗后，留下的炎症后色素沉着。这个患者来的时候非常焦虑，并且色沉已经有长达两年的时间。每次遇到色沉时，医院就会说再用调Q激光做一做，这次做完一定会好。色沉一出现，就用激光去做，激光做完之后，痂壳一掉，色沉会暂时减轻。但不到一个月又会变得更加严重，形成了一个恶性循环。
日本的葛西健一郎曾经有一本书叫《色斑的治疗》，上面说了这么一句话，对于炎症后色沉我们需要的是积极的不治疗，所以它考验的是医生和患者的耐心。所以我有这么一句话想送给大家，就是面对炎症后色沉，我们要有所不为，才能有所为。我们要控制，不能去过度的积极治疗，这样可能通过时间才能慢慢减轻炎症后色沉。
为了给大家把这堂课讲好，我也做了很多准备工作。国外文献看了这么多，国内文献也看了很多，都是关于炎症后色沉的，所以我今天是想把国内和国外的观点都融合起来，给大家进行一个简单的梳理。
首先看一下炎症后色沉的定义，什么叫炎症后色沉？炎症后色沉的英文简称是PIH，是指刺激引起的局部炎性反应。这个炎性反应会导致继发性的色素合成增多。也就是说这些刺激因素，包括皮肤疾病、皮肤外伤、手术或紫外线辐射、药物等等，这些刺激因素会引起局部的炎性反应，而当炎性反应结束之后，就会留下继发性的色素增多，这是炎症后色沉的概念。
再看一下炎症后色沉的分布，打个简单的比方，比如痤疮，痤疮患者如果是一种结节型或囊肿型的痤疮，它的炎性反应很重，那它的色沉就会很重。如果说痤疮满脸都发，可能满脸都会留色沉，所以炎症后色沉可以泛发，也可以局限分布。局限分布见于什么情况呢？比如药疹，是在吃了一些药物之后引起的，比如口周的固定性药疹就是局限分布，所以炎症后色沉的强度和持续时间是跟皮肤的颜色和基底层的破坏程度相关的。
看一下对于炎症后色沉的分类，一是如果黑色素局限于表皮，炎症后色沉会表现为没有症状的、不规则的、褐色的斑疹或斑片，这边强调的是褐色。而如果黑色素是位于真皮层时，炎症后色沉会表现为灰蓝色，两者可以同时存在。
我们来想一想，这是为什么呢？这是由于黑色素如果是处于皮肤的不同层次，由于光线的丁达尔现象，会表现出不同的颜色。越表浅，颜色越会偏黑或者偏褐，而如果越深的话，会表现为偏蓝或偏灰。
这个我们在临床当中是可以有经验的。比如咖啡斑、雀斑，是褐色或咖啡色，这就是由于黑色素是局限于表皮。而太田痣，可以是灰色，如果太田痣的位置更深，就会出现蓝色，这是由于太田痣当中增加的黑素细胞和黑色素是在真皮层。所以对于炎症后色沉，也可以这样分类。
为什么要在这个地方强调一下分类呢？就是分型不同。如果是表皮型的炎症后色沉，可以用滚针的形式把想要的一些维C、谷胱甘肽给导进去。如果炎症后色沉是在真皮层，也就是说发灰或发蓝色，这时可能用滚针的深度就要更深一些。或者就用注射的方式，把想要给到的一些淡斑、美白的药物给到真皮层。所以我们要知道它的分型和深浅，才能有利于我们做好治疗。
我们再回过头来看这个患者。我右边给大家示意的，是灰色斑片，这就证明它的色素是比较深的。而左边图片颜色是呈现褐色，就表明色素炎症后色沉是在表皮。
同样的患者在这种情况下，比如对于褐色斑片，就可以用滚针去滚，用0.5mm的滚针就够了，而如果对于底下右侧的灰色斑片，可能就要用手针去注射，达到真皮层。
在临床当中，表皮型的炎症后色沉是由于黑素细胞被激活，比如紫外线照射或是受到了一些创伤，在黑素细胞被激活之后会释放黑色素，导致受伤部位产生褐色的色素沉着。
如果色沉是在真皮层的话，在真皮当中，由于炎症后色沉可以激活基底细胞。我们都知道黑素细胞是在基底层，被激活的黑素细胞，会释放黑色素，通过被破坏的基底膜带进入到真皮层。这种掉入到真皮当中的黑色素或者黑素细胞，就可以引起吞噬细胞的吞噬。这时这些黑色素就可以在真皮的地方形成蓝灰色的外观。
临床当中炎症后色沉通常是短暂的，可以自己消退。但我们要注意的是什么？它消退的时间有时需要数月甚至数年，有的也可以永久存在。虽然影响炎症后色沉预后的因素还不清楚，但时间显然是减轻炎症后色沉最好的良方。
关于时间是治疗炎症后色沉的良方，是可以很好理解的。比如葛西健一郎，他曾经就说过，积极的不治疗是对炎症后色沉最好的治疗。当我们面对激光光电术后产生的色沉时，我们没有办法用一种快速、有效的方法很快缓解，我们就只有等表皮的角质细胞一层一层脱落，把表皮当中过多的黑色素给代谢掉，这个需要时间。而对于真皮里面，也需要吞噬细胞慢慢把黑色素颗粒吞噬代谢掉，所以一切都交给时间。
如果只是交给时间，那我们今天的课也没有什么好讲的。现在的治疗方法也越来越多，后面会再来谈治疗，我希望大家面对炎症后色沉不要灰心，其实还是有很多手段。
再来看一下它的流行病学。对于炎症后色沉容易发生在Ⅳ到Ⅵ的深肤色的皮肤类型中。这包括大多数来自亚洲、非洲、南美洲和美洲的原住民。要注意的是在炎症后色沉的发病当中，两性的发病率是相同的。它不像黄褐斑好发于女性。在PIH当中，男性和女性的发病率是相同的。
肤色较深的人更容易出现炎症后色沉是由于表皮的基底层黑素含量较多，也就是说在基底层黑素含量很多的情况下，皮肤一旦受损，基底膜带一旦被破坏，表皮和真皮之间的栅栏被打通之后，这种黑色素就非常容易掉到真皮层当中，所以引起的炎症后色沉也会更强烈。
而从发病机制来看，破坏了表皮基底层的炎症性疾病，炎症后色沉会更严重，我们举个例子，比如痤疮，如果痤疮只是粉刺，可能不太容易留炎症后色沉，或者留炎症后色沉的时间会比较短。而如果痤疮是一种结节囊肿型，破坏了基底层，炎性反应很重，这时炎症后色沉就会更严重、更持久。
再举个例子，我们在做光电的时候都知道，如果是在去斑，比如打雀斑的时候，用来做，打完的时候，瞬间出现了表皮的破溃，或是术后出现了一个水泡，那就知道留炎症后色沉的风险就会很大。而如果能量选择合适，终点反映刚好是很轻微的薄薄的一层白痂壳，在痂壳脱落之后，留色沉的风险也会越低。
在选择做光电的时候，如何预防炎症后色沉，其实就是选择一个适当的、适合患者治疗的最安全的、最低的剂量，这样才能有效减少色沉，我们要尽可能浅，尽可能少的破坏基底层。
看一下这个患者，他是国外做的，是全面铒激光焕肤之后三周，出现的炎症后色沉，以及残留的炎性红斑。
对于亚洲人的肤色、肤质，经常会在用到一些剥脱性的激光时，出现一些比较尴尬的情况。比如二氧化碳点阵或激光点阵，想要做的效果好，势必能量就会增加。这时能量从表皮透到真皮当中，给到真皮的热效应就会更足，热效应可以导致胶原纤维、弹力纤维和一些细胞外基质的重塑和重组。
但我们又要知道，如果能量过强，可能就会导致炎性反应，对基底膜的破坏也会更足，这时留炎症后色沉的风险也会更大。所以对于亚洲人、黄种人来说，在做光电治疗时就是一个平衡。什么平衡呢？既要最大可能的给到真皮热效应，又要尽可能的减少它的热损伤，所以这就对术后修复提出了非常大的挑战。当然这个不在今天讲课的范畴之内。但我想告诉大家的是，在取得最大的疗效和减少副反应之间，要找到一个平衡点，这是我们应该去做的。
简单看一下炎症后色沉发病的原因。发病原因分为外源性和内源性，跟做医美的相关的外源性要多一些，就是刚刚讲到的像皮肤激光治疗或是磨皮术等，这种情况下会对基底膜带产生损伤，就有留炎症后色沉的风险。
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